建設健康中國，醫(yī)改如何深層次推進？

河北省滄州市中心醫(yī)院工作人員在藥房內為患者取藥。新華社記者 牟宇攝

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圖片來源：中國政府網(wǎng)

編者按

健康是國家富強和人民幸福的重要標志。沒有全民健康就沒有全面小康。《中共中央關于制定國民經濟和社會發(fā)展第十三個五年規(guī)劃的建議》提出的推進建設健康中國新目標，是對人民群眾健康需求的積極回應，而醫(yī)改是滿足人民群眾健康需求的根本手段。五年來，醫(yī)改已經從原來針對具體領域、具體問題進行改革的模式，轉變?yōu)閲裔t(yī)療衛(wèi)生事業(yè)全面系統(tǒng)的改革。為實現(xiàn)健康中國的發(fā)展目標，醫(yī)改將如何向深層次推進？日前面世的《中國醫(yī)改發(fā)展報告》給出了制度化的改革建議。

自2009年以來，我國新一輪的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革已經走過五年，總體上取得了良好成效，某些領域取得了重要的突破性進展。特別是黨的十八大以來，公立醫(yī)院改革明顯加快，改革正在從單項試點向綜合改革推進；建立健全醫(yī)療救助和重特大疾病保險制度，醫(yī)保體系日益完善；基本藥物制度進入規(guī)范發(fā)展的新階段；基層衛(wèi)生綜合改革向縱深推進；更加注重居民公平享有公共衛(wèi)生服務；大力發(fā)展健康服務業(yè)，加快激發(fā)社會辦醫(yī)活力；注重治本的同時加大治標力度，多部門聯(lián)動構建和諧醫(yī)患關系；人才隊伍制度建設、衛(wèi)生信息化等重點支撐領域改革顯著加快。同時，醫(yī)改也面臨新的形勢和挑戰(zhàn)，仍然需要繼續(xù)向縱深發(fā)展。

深化醫(yī)改面臨“深水區(qū)”“硬骨頭”

老齡化速度加快和健康需求增加的挑戰(zhàn)

當前我國已經進入人口老齡化加速階段。截至2013年底，我國60歲及以上老年人口已經達到2.02億，占總人口的14.9%，預計到2025年老年人口將達到3.08億，占總人口的21.1%，人口結構性矛盾日益突出。老年群體是最大的“健康脆弱”群體，老年人的健康和照護問題將是未來數(shù)十年中國社會面臨的最為突出的問題之一。

隨著經濟社會發(fā)展和健康保障水平提高，全生命周期的健康服務需求日益增長，居民醫(yī)療衛(wèi)生服務的需求日益多元化，對于高端多樣化醫(yī)療服務的需求快速增加，目前我國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的結構仍不合理、質量與人民群眾的需求仍有差距，醫(yī)療費用負擔仍然較重。在這種形勢下，醫(yī)療衛(wèi)生資源將愈加難以應對包括人口老齡化和醫(yī)療衛(wèi)生服務需求快速增長的需要，資源分布和配置不平衡、不合理的狀況更加劇了上述矛盾。

全面深化改革對醫(yī)改重點提出新要求

在實踐中，前期通過加大國家對基本醫(yī)保、公共衛(wèi)生服務項目、基層衛(wèi)生綜合改革等的投入，推動了醫(yī)改的發(fā)展，但醫(yī)療衛(wèi)生資源分布不合理的局面尚未根本打破，甚至在局部地區(qū)出現(xiàn)了“虹吸”現(xiàn)象，部分群眾對醫(yī)改效果體會不明顯。醫(yī)改重點需要從增量發(fā)展為主轉向更加注重存量改革。

醫(yī)藥衛(wèi)生體制的深層次改革受到很多制度約束，如財稅、編制、人事分配、價格等。凡是醫(yī)改中取得較好成效的地區(qū)，無一例外地得到了地方政府的強有力支持。但是有些地方的政府領導難以持續(xù)性關注醫(yī)改這一具體工作，對醫(yī)改政策的穩(wěn)定性、系統(tǒng)性、整體性和協(xié)調性提出了更高也更為迫切的要求。

基本醫(yī)保制度缺乏籌資穩(wěn)定性與可持續(xù)性的法律保障，不同制度間的公平性需要提高，在引導醫(yī)療衛(wèi)生資源配置和規(guī)范服務行為等方面發(fā)揮作用不夠，管理體制需要理順，管理能力需要加強；基本藥物制度在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構已經實現(xiàn)全覆蓋，需要從制度上鞏固完善并解決該制度因為配套措施不完善而引發(fā)的有關激勵等問題；公共衛(wèi)生服務項目建設的長效機制需要建立，對公共衛(wèi)生項目的實施效果需要深入系統(tǒng)評估；公立醫(yī)院改革需要加快推進，特別是要加速推進城市公立醫(yī)院改革，建立布局合理、整體高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系。

對“人”的重視不夠，影響改革效果的實現(xiàn)

醫(yī)務人員是醫(yī)改的主力軍，醫(yī)改的各項政策措施最終都要直接轉化為一線醫(yī)務人員的優(yōu)質服務。從這個意義上說，醫(yī)務人員的行為與受激勵程度，關系到醫(yī)改的成敗。然而，當前的改革尚未能充分激發(fā)醫(yī)務人員的積極性，醫(yī)務人員對醫(yī)改政策措施的知曉度和認可程度仍需提高，這也很大程度上影響了醫(yī)改的效果。

醫(yī)務人員參與醫(yī)改積極性不高的原因是多方面的。醫(yī)務人員通常需要高超的醫(yī)療技術水平，要承擔高風險、高強度的勞動。而我國事業(yè)單位人事分配制度改革較為遲緩，醫(yī)務人員薪酬制度簡單、機械，工資標準落后于其自身價值和社會貢獻。在事業(yè)單位人事分配制度沒有重大改變，特別是符合行業(yè)特點的薪酬制度未能建立的情況下，許多與分配相關的績效考核管理作用有限，有時甚至適得其反。

事業(yè)單位的管理體制改革滯后，也很大程度上限制了衛(wèi)生人力資源的流動與合理配置。醫(yī)改很大程度上是在“看病難、看病貴”的社會壓力下推進的，醫(yī)療機構內在改革動力不足。由于醫(yī)務人員的技能培養(yǎng)、職稱聘任和其他福利待遇很大程度上仍依賴單位，層級越高的單位獲得的各種資源越多，對人力資源的吸引力越大。基層衛(wèi)生人才的流失問題未能得到根本解決，甚至在某些地方出現(xiàn)了大城市、大醫(yī)院對基層人才的“虹吸”現(xiàn)象。

醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)對人才的吸引力不足。當前，我國的醫(yī)務人員從業(yè)環(huán)境不理想，工作責任大、風險大、壓力大，收入待遇水平與付出不相稱，醫(yī)患矛盾突出。許多醫(yī)務人員不愿自己的子女從事醫(yī)務工作、醫(yī)學院校畢業(yè)生流失等現(xiàn)象的普遍存在，應該引起政府和社會的高度關注。同時，人才隊伍建設的配套措施不完善，人才隊伍結構不合理的問題也比較突出。目前醫(yī)學教育和醫(yī)學人才評價等仍更多重視專科醫(yī)生，不利于全科醫(yī)生的培養(yǎng)。全科醫(yī)生是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構人員的核心，也是整個衛(wèi)生人力資源體系中極為重要的組成部分，但我國全科醫(yī)生等基層醫(yī)療衛(wèi)生人才的職業(yè)發(fā)展路徑不夠清晰，薪酬待遇缺乏吸引力，發(fā)展前景不明朗。護理人才隊伍數(shù)量嚴重不足，質量仍需進一步提高。

如何發(fā)揮市場機制的積極作用需要進一步探索

醫(yī)改方案中確立了堅持公平與效率統(tǒng)一，政府主導與發(fā)揮市場機制作用相結合的原則，然而在現(xiàn)實中，政府和市場的功能邊界和作用形式尚不完全清晰，政府和市場機制的作用未必都能得到合理發(fā)揮。

由于醫(yī)療衛(wèi)生服務行業(yè)的信息不對稱等特點，加之結余可用來自由分配的機制未除，造成某種程度的公立醫(yī)院過度擴張與畸形發(fā)展。多數(shù)公立醫(yī)院利用天然形成的市場地位，過度擴大服務進行收費，影響了其公益性。同時，醫(yī)療服務體系多元競爭格局尚未形成，外部競爭、價格機制、人力資源合理流動等發(fā)揮市場機制作用所必需的因素在目前并不具備。

此外，公立醫(yī)院的行政化管理狀況未能根本改變，雖然新醫(yī)改中要求的公立醫(yī)院逐步去行政化有一定進展，如規(guī)定衛(wèi)生行政機構負責人不能兼任公立醫(yī)院負責人，但在整體推進公立醫(yī)院法人治理上進展不盡如人意。公立醫(yī)院日常運營多受到行政部門左右，加之社會資本辦醫(yī)尚未對公立醫(yī)院形成競爭格局，導致其市場行為出現(xiàn)不同程度的扭曲。

深化醫(yī)改直面重點熱點難點

加快推進公立醫(yī)院綜合改革，使群眾得到更大實惠

公立醫(yī)院改革只有進行時，沒有完成時。衡量公立醫(yī)院改革進展如何，以及是否按要求完成了改革任務，必須要有清晰的目標和具體標志。城市公立醫(yī)院改革的總體目標是，到2020年，建立比較完備的公立醫(yī)院體制機制，具體包括政府辦醫(yī)責任全面落實；與經濟社會發(fā)展和醫(yī)?；I資水平相適應的科學補償機制基本建立，醫(yī)療服務價格動態(tài)調整機制初步形成；管理體制不斷完善，運行效率穩(wěn)步提升；醫(yī)務人員薪酬制度較為合理，符合公益性要求的醫(yī)務人員積極性得以調動；醫(yī)保支付方式改革全面推進，醫(yī)保對醫(yī)療服務的激勵約束機制充分發(fā)揮；藥品和耗材集中采購機制比較完善，徹底切斷藥品（耗材）和醫(yī)療機構及醫(yī)務人員的利益聯(lián)系；與多元辦醫(yī)格局相適應的監(jiān)管體制較為健全，醫(yī)療服務質量和安全得到有效保障。

已經出臺的一系列的公立醫(yī)院改革政策措施，內容比較全面，但原則性強、操作性不夠，對地方推動改革要求不夠明確。完善公立醫(yī)院改革的頂層設計，要在落細、落小、落實上下功夫，便于地方操作實施，推動地方由“要我干”變?yōu)椤拔乙伞保垢母镎呖杀O(jiān)管，可考核。建議對重要任務盡可能設定約束性、量化性的指標和明確推進的時間節(jié)點，發(fā)揮地方首創(chuàng)精神，督促地方推動改革。

健全籌資機制、理順管理體制，鞏固基本醫(yī)保制度

加大財政對于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保和新農合制度的補貼，并逐漸規(guī)范化、制度化；合理確定個人分擔比例，建立與經濟發(fā)展水平和人口結構變化相一致的個人籌資增長機制；逐步縮小非正式就業(yè)人群與就業(yè)人群的醫(yī)?；I資差距，發(fā)揮基本醫(yī)療保障制度的二次分配功能，促進社會公平。

推進醫(yī)保制度整合和支付方式改革，形成系統(tǒng)合力，加強對醫(yī)療機構的規(guī)范和約束，控制醫(yī)藥費用不合理上漲；積極推進醫(yī)保、醫(yī)療和醫(yī)藥協(xié)調發(fā)展，加強“三醫(yī)”聯(lián)動，實現(xiàn)醫(yī)改目標。

統(tǒng)籌醫(yī)療保險、醫(yī)療服務體系和醫(yī)藥流通領域的改革，理順醫(yī)保管理體制，建立健全不同醫(yī)保制度之間的信息共享機制以及醫(yī)療機構與醫(yī)保經辦機構之間的信息共享機制，推進參保（合）人員異地就醫(yī)即時結報和參保人員的轉移接續(xù)，實現(xiàn)醫(yī)保制度的互聯(lián)互通，提升流動人口基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的可及性。

加強以基本藥物制度為核心的藥物政策建設

應當發(fā)揮循證醫(yī)學和藥物經濟學的重要作用，提高基本藥物目錄制定的科學性，完善基本藥物目錄遴選替換機制，確?；舅幬锬軌驖M足常見病、多發(fā)病的診療需要，滿足人民群眾的用藥需求。對于現(xiàn)行各省增補藥品和頻數(shù)較高的品種，建議進行全面系統(tǒng)的循證評價，為下一步基本藥物目錄的遴選替換提供科學證據(jù)。

在進行集中招標采購中使用統(tǒng)一的藥品質量和限價標準，減少交易成本。積極探索第三方招標采購的做法，將行業(yè)協(xié)會或者醫(yī)保機構引入基本藥物招標采購環(huán)節(jié)，增強第三方的價格談判能力，提高招采效率。加快建立以國家基本藥物為基礎的藥品供應保障體系。

完善公立醫(yī)院使用基本藥物的激勵約束機制。加強對基本藥物使用的監(jiān)管，對公立醫(yī)院采購基本藥物的名稱、廠家、價格予以公示，在患者的消費明細表中標明基本藥物，提高患者知情權。

繼續(xù)完善并深化基層衛(wèi)生綜合改革

建立基層首診和分級診療制度，為有序就醫(yī)的形成提供制度基礎。在現(xiàn)有人力資源不足和簽約服務需求之間存在矛盾的情況下，加強區(qū)域協(xié)同，以慢性病和重點人群為切入點，以醫(yī)保支付為杠桿，建立全科醫(yī)生與居民的穩(wěn)定服務關系，引導居民良好就醫(yī)習慣的形成，提高服務的連續(xù)性、協(xié)同性，改善服務質量。

明確基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的功能定位和醫(yī)務人員的專業(yè)價值，采用合理的測算標準和科學的測算方法，合理確定基本醫(yī)療服務、基本公共衛(wèi)生服務的成本和價格。

打破現(xiàn)有的“定編、定崗、定人”制度，科學設定人員編制數(shù)量，創(chuàng)新編制管理方式，落實基層單位用人自主權，由機構負責人根據(jù)實際需求自主聘用所需人員，真正建立“能進能出、能上能下”的基層競爭性用人新機制，建立基層人才流動機制。

完善績效工資制度，允許將一定比例的機構業(yè)務收入用于績效分配，建立收入增長機制，調動積極性。完善績效考核制度，建立以質量和健康結局改善為導向的績效考核辦法，真正體現(xiàn)“多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬”的分配理念。

繼續(xù)優(yōu)化公共衛(wèi)生服務項目，推進服務均等化

強化居民享有公共衛(wèi)生服務的權利，合理核算基層醫(yī)療衛(wèi)生機構開展基本公共衛(wèi)生服務項目所需要的人力、設備等成本，適當提供機構所需的建設、工作和監(jiān)管經費。

根據(jù)居民健康需求，充分考慮服務成本及基層服務提供能力，合理設計基本公共衛(wèi)生服務包和重大公共衛(wèi)生服務項目，建立與之匹配的資金投入機制。

以健康改善結果為目標，注重服務質量的考核，科學設立績效考核辦法，將資金補助和考核結果相掛鉤，獎優(yōu)罰劣，提高資金使用效率。

以“防治結合”理念指導衛(wèi)生服務工作的開展，全面推行全科團隊服務，健全基層衛(wèi)生服務機構內部、基層衛(wèi)生機構與專業(yè)公共衛(wèi)生機構之間的分工協(xié)作機制，提供整合的公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務，提高居民知曉度，改善居民感受。

建立健全發(fā)展健康服務業(yè)和鼓勵社會辦醫(yī)的政策措施

進一步落實國家和地方制定的社會辦醫(yī)優(yōu)惠政策，將社會辦醫(yī)納入醫(yī)療機構設置規(guī)劃，鼓勵其在醫(yī)療資源配置相對薄弱的區(qū)域和牙科、整形、兒科、產科、康復、精神衛(wèi)生等?？祁I域發(fā)展。落實非營利性民營醫(yī)院與公立醫(yī)院在等級評審、技術準入、設備配置、人力資源、醫(yī)保定點等方面享有同等待遇的政策。建立適度投資回報機制，加快完善衛(wèi)生投融資平臺，支持社會辦醫(yī)發(fā)展。

培育一批醫(yī)療與養(yǎng)老融合發(fā)展的服務機構，引導社會資本舉辦康復醫(yī)院、老年病醫(yī)院、護理院、臨終關懷醫(yī)院等醫(yī)療服務機構。建立醫(yī)療機構與養(yǎng)老機構之間的業(yè)務協(xié)作機制，推動轉診合作。合理布局醫(yī)療護理服務機構，形成規(guī)模適宜、功能互補、安全便捷的健康養(yǎng)老護理服務網(wǎng)絡。加快培育健康護理業(yè)，大力發(fā)展以老年護理、母嬰護理、家庭護理等為主要內容的家庭服務業(yè)。鼓勵建設中醫(yī)特色康復醫(yī)院、康復護理機構。

對納入醫(yī)保定點的非公立醫(yī)療機構，按規(guī)定簽訂服務協(xié)議，并與公立醫(yī)療機構享有同等待遇。降低準入門檻，積極鼓勵國內符合資質要求的保險公司加入健康保險的經營和管理。允許個人使用社會保險個人賬戶基金購買商業(yè)健康保險產品。探索建設商業(yè)健康保險統(tǒng)一結算平臺。

繼續(xù)推進重點支撐領域的體制機制改革

完善醫(yī)藥衛(wèi)生監(jiān)管方面的法律法規(guī)、規(guī)章制度和規(guī)范標準，健全保障醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)有效規(guī)范運轉的監(jiān)管制度框架，主要包括醫(yī)療衛(wèi)生服務監(jiān)管機構、監(jiān)管程序、監(jiān)管規(guī)則、監(jiān)管執(zhí)行、監(jiān)管內容以及“監(jiān)督”監(jiān)管機構等基本問題的制度體系。加強日常監(jiān)督執(zhí)法力量，廣泛開展醫(yī)政執(zhí)法活動，適時建立醫(yī)療技術監(jiān)測、評估和控制體制，建立快速評估和信息發(fā)布制度，醫(yī)政投訴、調解仲裁等多元化的監(jiān)管制度。

增加衛(wèi)生人力資源總量，優(yōu)化衛(wèi)生人力資源配置。加強基層衛(wèi)生人力資源建設。建立健全全科醫(yī)生制度，進一步明晰全科醫(yī)生的職業(yè)發(fā)展路徑和發(fā)展前景。盡快建立與基層衛(wèi)生人員貢獻相匹配的收入分配制度，吸引適宜衛(wèi)生人才流向基層、扎根基層、服務基層，縮小地區(qū)、城鄉(xiāng)之間衛(wèi)生人力資源差距。加強對急需緊缺專業(yè)衛(wèi)生人力的開發(fā)，大力培養(yǎng)衛(wèi)生應急、精神衛(wèi)生、食品安全等急需專業(yè)人才。實施高層次衛(wèi)生人力培養(yǎng)計劃，培養(yǎng)一批在國際醫(yī)學領域有重要影響力的醫(yī)學科學家，加強薄弱學科的建設和關鍵技術領域的人才培養(yǎng)。

完善衛(wèi)生人才評價機制，建立分級分類的職稱評定管理體系和反映人才能力、素質的客觀評價機制。盡快建立健全符合衛(wèi)生行業(yè)特點的薪酬制度，增強衛(wèi)生行業(yè)的吸引力，充分調動醫(yī)務人員的積極性。合理調整醫(yī)療服務價格標準，體現(xiàn)醫(yī)務人員的技術勞務價值；提升一般診療費、護理費、治療費、手術費等反映衛(wèi)生技術人員勞務價值的標準，加快基層醫(yī)療衛(wèi)生機構一般診療費的落實。

優(yōu)化國家醫(yī)學科研體系的頂層設計，建立全鏈條的醫(yī)學科研體系。優(yōu)化集成醫(yī)學領域的科技資源，打造布局合理并具有國際一流水準的重點實驗室、工程技術研究中心、臨床/轉化醫(yī)學研究中心、醫(yī)學交叉科學研究中心、臨床協(xié)同研究網(wǎng)絡等科技支撐體系，建立完善涵蓋基礎研究、應用研究和開發(fā)研究等全過程的醫(yī)學科技創(chuàng)新體系，促進醫(yī)學科技資源開放共享，實現(xiàn)我國醫(yī)學研究資源的大尺度整合集成，推動醫(yī)學科技快速發(fā)展。

加大醫(yī)學科技投入，完善我國醫(yī)藥衛(wèi)生科技經費保障機制。重視醫(yī)學科研人才培養(yǎng)，構建積極正向的科研文化氛圍，充分尊重、發(fā)揮科研人員的研究潛能，建設良性競爭、目標凝聚的團隊文化，為醫(yī)學科研人員創(chuàng)造良好的成長環(huán)境，加強領軍人才與人才梯隊的建設力度，為醫(yī)藥科技可持續(xù)發(fā)展提供人才保障。健全醫(yī)學科研人員的激勵機制，建立貢獻與待遇相匹配的激勵機制，充分調動科研人員的積極性，助推醫(yī)藥科技進步。鼓勵自主創(chuàng)新、促進醫(yī)藥衛(wèi)生科技的系統(tǒng)協(xié)同發(fā)展。發(fā)展前沿技術，引領醫(yī)學發(fā)展，促使我國從醫(yī)藥科技大國向醫(yī)藥科技強國轉變。

加強衛(wèi)生信息利用與決策支持。以服務居民健康為根本出發(fā)點，強調居民是衛(wèi)生信息化建設的關鍵受益方，研究、挖掘盡可能便捷、豐富的功能，建立健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)管理和應用中心，使衛(wèi)生信息化建設真正服務于民。

繼續(xù)加強基層衛(wèi)生信息系統(tǒng)建設，發(fā)揮網(wǎng)底基礎支撐作用。公共衛(wèi)生領域應建立以個體全生命周期為單位的公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)。加強與轄區(qū)內醫(yī)療機構、基層衛(wèi)生機構、公共衛(wèi)生機構信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通，為區(qū)域衛(wèi)生協(xié)同、醫(yī)聯(lián)體等業(yè)務提供基礎，加強臨床信息的共享和信息分析利用。（《中國醫(yī)改發(fā)展報告》編寫組組長 代濤）