讓群眾共享醫(yī)改紅利

國務(wù)院辦公廳日前正式印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點工作任務(wù)》，再次吹響了深化醫(yī)改的“集結(jié)號”。進(jìn)入深水期的醫(yī)改今年應(yīng)該在哪些方面精準(zhǔn)發(fā)力、換擋提速？以讓群眾共享更多的醫(yī)改紅利？記者采訪了有關(guān)專家。

“分級診療是我國當(dāng)前醫(yī)改的重要內(nèi)容，扎實有序推進(jìn)分級診療制度建設(shè)，標(biāo)志著我國醫(yī)改進(jìn)入新階段，醫(yī)療服務(wù)發(fā)展模式開始轉(zhuǎn)型?！敝袊嗣翊髮W(xué)醫(yī)改研究中心主任王虎峰介紹。

多方配合推進(jìn)分級診療改革

“以前轉(zhuǎn)診、報銷都麻煩，現(xiàn)在既方便又實惠?！焙笔∫瞬羞h(yuǎn)安縣楊坪鎮(zhèn)村民戈文福說，今年1月17日，他骨折被送到遠(yuǎn)安縣人民醫(yī)院，因傷情嚴(yán)重，需要轉(zhuǎn)到宜昌市第一人民醫(yī)院治療。“以前轉(zhuǎn)診，要跑主診科室、醫(yī)院新農(nóng)合科、市新農(nóng)合辦、醫(yī)院院長等處，患者家屬來回蓋章，少則幾個小時，多則一兩天?！备晡母Ｕf，現(xiàn)在，醫(yī)生在辦公室內(nèi)輕點鼠標(biāo)，不到10分鐘就已經(jīng)辦妥手續(xù)，當(dāng)日下午6點，骨科專家就已經(jīng)開始為他進(jìn)行手術(shù)，“真是趕上了好政策”。

戈文福所說的好政策是指湖北宜昌進(jìn)行的分級診療改革。2015年6月起，宜昌開始探路“互聯(lián)網(wǎng)＋”分級診療，通過聯(lián)手健康之路（中國）信息技術(shù)有限公司搭建“分級診療轉(zhuǎn)診協(xié)作平臺”，對接市、縣、鄉(xiāng)三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)，實現(xiàn)了預(yù)約掛號、導(dǎo)診、轉(zhuǎn)診、家庭醫(yī)生電子簽約、隨訪、咨詢、慢病管理等多項醫(yī)療服務(wù)信息的電子化、平臺化?；颊咛岢龅霓D(zhuǎn)診信息能夠得到實時推送，及時反饋，轉(zhuǎn)診過程實現(xiàn)了智能、高效和便民。目前，宜昌市的774家公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)已全部進(jìn)入該分級診療轉(zhuǎn)診協(xié)作平臺。通過實行分級診療，宜昌全市新農(nóng)合病人流向省、市、縣、鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的比例分別為0.5%、12.1%、39.4%、45.8%，縣域內(nèi)就診率達(dá)到90％，人均住院費用首次出現(xiàn)下降。

這樣的分級診療政策今年將惠及更多家庭。2016年，分級診療將在70％左右的地市開展試點，在200個公立醫(yī)院綜合改革試點城市開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。到2016年底，城市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)到15％以上，重點人群簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)到30％以上。為增強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力，今年還將試點放開公立醫(yī)院在職或退休主治以上醫(yī)師到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)或開設(shè)工作室。

“分級診療制度建設(shè)旨在提升醫(yī)療服務(wù)體系整體效率，真正緩解‘看病難、看病貴’問題，但這項制度建設(shè)不可能一蹴而就，需要多方配合，具備一定條件才能逐步建立完善?！倍辔粚＜以诮邮苡浾卟稍L時表示。國家衛(wèi)計委公布的數(shù)據(jù)顯示，2016年1至2月，全國總診療人次同比提高1.5%，其中三級醫(yī)院同比提高8.7%，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)同比降低2.0%。這一升一降表明，大醫(yī)院的“戰(zhàn)時”狀態(tài)不但沒有得到緩解，反而有加劇的趨勢。國家衛(wèi)計委衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)療保障研究室副主任顧雪非說，我國建立分級診療制度最大的一塊短板就是基層的服務(wù)水平薄弱，為此，要繼續(xù)開展慢病分級診療，建立社區(qū)醫(yī)生和?？漆t(yī)生之間的分工協(xié)作機(jī)制，讓患者能夠得到一體化、連續(xù)性的慢病管理和治療服務(wù)，并輔以好的激勵機(jī)制和信息化手段支撐，促進(jìn)這種新型慢病防控模式的形成。此外，公立醫(yī)院要“減肥瘦身”，逐步把慢性病的門診、康復(fù)治療等功能疏解到基層，騰出更多的時間看大病、解難癥。

精準(zhǔn)發(fā)力為公立醫(yī)院“去包袱”

大醫(yī)院“看病貴”，是公眾對醫(yī)改不滿意的重要原因之一。以北京為例，《2015年北京市衛(wèi)生計生事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，2015年，北京市二級以上公立醫(yī)院門診和住院病人次均醫(yī)藥費分別是400余元和約2萬元，去除物價上漲因素，與上一年同期比較分別上升3.8％和4.7％。國家正在通過醫(yī)藥分開、財政補(bǔ)償機(jī)制等改革措施，控制大醫(yī)院醫(yī)藥費用不合理增長趨勢。

目前，我國開展公立醫(yī)院綜合改革試點的醫(yī)院已有100個。北京市在友誼醫(yī)院、朝陽醫(yī)院等5家公立醫(yī)院試點醫(yī)藥分開，取消掛號費、診療費和藥品加成，平移過來轉(zhuǎn)換成“醫(yī)事服務(wù)費”，既取消了藥品加成，又提高了醫(yī)生的勞務(wù)價值。北京市還規(guī)定，要降低大型醫(yī)用設(shè)備檢查治療價格，在保證質(zhì)量的前提下，鼓勵采購國產(chǎn)高值醫(yī)用耗材，并且給出了目標(biāo)，讓公立醫(yī)院百元醫(yī)療收入（不含藥品收入）中消耗的材料費降到20元以下。

今年，公立醫(yī)院改革還將進(jìn)一步推開，新增100個城市公立醫(yī)院綜合改革試點。新增試點城市所有公立醫(yī)院取消藥品加成（中藥飲片除外），還將推動10所國家衛(wèi)生計生委委屬委管醫(yī)院納入屬地公立醫(yī)院綜合改革，研究推動軍隊醫(yī)院、國有企業(yè)所辦醫(yī)院參與改革。此外，綜合醫(yī)改試點省份還將在全省范圍內(nèi)推行“兩票制”，開展基本醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)制定工作，啟動建立藥品出廠價格信息可追溯機(jī)制……

王虎峰認(rèn)為，我國公立醫(yī)院改革經(jīng)過近幾年的探索，已經(jīng)形成了一整套比較完善的改革路徑和政策措施。今年，公立醫(yī)院改革的方向明確，既有量的擴(kuò)大，城市公立醫(yī)院綜合改革試點城市進(jìn)一步增加，同時也有質(zhì)的要求，提出開展縣級公立醫(yī)院綜合改革示范。今年，包括協(xié)和醫(yī)院在內(nèi)的國家衛(wèi)計委委屬委管醫(yī)院、301醫(yī)院等部隊醫(yī)院和企業(yè)醫(yī)院都要參與到改革中來，這說明各式各類的公立醫(yī)院改革都將推進(jìn)。同時，從配套政策來看，也對管理體制，包括人事分配、編制、薪酬等方面的改革提出了配套要求，“這說明，下一步將完善基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效工資制度，建立與崗位職責(zé)和業(yè)績相聯(lián)系的分配激勵機(jī)制，凸顯醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值等”。王虎峰說。

不過，在公立醫(yī)院改革推進(jìn)的過程中，還要注意與其他改革措施的銜接。國家衛(wèi)生計生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究員應(yīng)亞珍表示，一旦以藥補(bǔ)醫(yī)的逐利機(jī)制被打掉，就要立即通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格和適當(dāng)?shù)呢斦a(bǔ)助建立新的補(bǔ)償機(jī)制，讓醫(yī)院財務(wù)狀況得到根本好轉(zhuǎn)，為提高醫(yī)務(wù)人員的薪酬水平提供可持續(xù)的資金來源。一方面，讓醫(yī)務(wù)人員獲得充分體現(xiàn)勞務(wù)價值的陽光收入，是調(diào)動他們積極參與改革的核心措施；另一方面，最終衡量醫(yī)改是否成功，很大程度上也是看醫(yī)生是否回歸了“看病救人”的職業(yè)本性。能否通過連貫的制度設(shè)計，建立起符合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點的薪酬制度，考驗著醫(yī)改的行動力。

統(tǒng)籌城鄉(xiāng)加速醫(yī)?！叭珖巍?/span>

張大爺早年在北京工作，退休后定居在山東威海。最近，張大爺因糖尿病住院，花費5000多元，由于醫(yī)保關(guān)系在北京，所花的費用只能全部自付?！艾F(xiàn)在雖然交通便利，但也不愿為這點醫(yī)藥費報銷而往返。而且報銷需要提供的發(fā)票、費用清單和病歷等證明都得保存好，十分不便?！睆埓鬆斦f。數(shù)據(jù)顯示，我國約有1.7億左右的流動人口面臨跨省份就醫(yī)的問題，他們期盼能夠盡快實現(xiàn)醫(yī)?！叭珖巍?。

2016醫(yī)改重點工作明確提出，加快推進(jìn)基本醫(yī)保全國聯(lián)網(wǎng)和異地就醫(yī)結(jié)算，建立完善國家級異地就醫(yī)結(jié)算平臺，逐步與各省份異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)實現(xiàn)對接，基本實現(xiàn)跨省異地安置退休人員住院費用直接結(jié)算。到2017年，基本實現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診規(guī)定的異地就醫(yī)住院費用直接結(jié)算。實現(xiàn)大病保險全覆蓋，讓更多大病患者減輕負(fù)擔(dān)。

“這些舉措將讓百姓看病就醫(yī)更為方便?！眹倚l(wèi)計委衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)療保障研究室副主任顧雪非說，整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，加快推進(jìn)醫(yī)保全國聯(lián)網(wǎng)和異地就醫(yī)結(jié)算等，使醫(yī)保待遇的“可攜帶性”更強(qiáng)，群眾看病就醫(yī)更為方便。同時，建立基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險和慈善救助等多層次的政策，可以發(fā)揮多項制度的合力，進(jìn)一步降低居民就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

然而，實現(xiàn)醫(yī)保全國漫游仍然存在各地結(jié)算系統(tǒng)尚未連通等諸多難點。顧雪非指出，待遇“可攜帶”的挑戰(zhàn)之一是各統(tǒng)籌區(qū)域的報銷目錄、報銷比例有所不同，異地就醫(yī)的轉(zhuǎn)移結(jié)算還需精確測算；二是人口流動往往是從經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)流入經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，醫(yī)保繳費水平不足以支撐流入地較高的醫(yī)療費用水平。從長遠(yuǎn)來看，應(yīng)積極推進(jìn)就地參保、家庭聯(lián)保等改革政策。此外，在地區(qū)差異長期存在的現(xiàn)實條件下，實現(xiàn)異地報銷的實質(zhì)是區(qū)域間利益的再分配。對此，可以嘗試引入醫(yī)?；痫L(fēng)險調(diào)整機(jī)制，建立醫(yī)保調(diào)劑金來解決因為異地就醫(yī)產(chǎn)生的基金赤字問題。（記者 吳佳佳）