保監(jiān)會：全方位完善大病保險制度

10月19日，保監(jiān)會副主席黃洪出席國務(wù)院新聞辦公室新聞發(fā)布會，向中外記者介紹保監(jiān)會近日印發(fā)的《保險公司城鄉(xiāng)居民大病保險投標管理暫行辦法》等制度和我國大病保險的相關(guān)情況，并就大病保險相關(guān)問題回答記者提問。

黃洪表示，城鄉(xiāng)居民大病保險是中國特色醫(yī)療保障體系的重要組成部分，是用中國式智慧解決醫(yī)改這個世界性難題的重大制度創(chuàng)新。近年來，保監(jiān)會主動協(xié)調(diào)政府部門，推動大病保險全面實施，目前已基本實現(xiàn)全覆蓋并保持平穩(wěn)有序運行。截至2016年9月底，保險業(yè)在全國31個?。▍^(qū)、市）承辦大病保險業(yè)務(wù)，覆蓋9.2億人，占大病保險總覆蓋人口的87.6％。

黃洪指出，保監(jiān)會通過完善制度，加強監(jiān)管，指導(dǎo)保險業(yè)積極參與各地大病保險政策制定、方案設(shè)計和業(yè)務(wù)承辦，不斷提升服務(wù)水平，成效明顯。一是大幅提高保障水平。今年1-9月，大病保險患者實際報銷比例在基本醫(yī)保的基礎(chǔ)上提升了13.85％，個案最高賠付達111.6萬元，有效緩解了“因病致貧、因病返貧”問題。二是減少醫(yī)療費用支出。在開展大病保險的同時，保險公司加強對醫(yī)療服務(wù)行為的管控，2015年保險公司承辦大病保險項目審核發(fā)現(xiàn)問題案件43.67萬件，拒付不當醫(yī)療費用22.67億元，一定程度上緩解了醫(yī)療費用快速上漲的趨勢。三是改善群眾大病就醫(yī)體驗。通過加強系統(tǒng)建設(shè)和與基本醫(yī)保系統(tǒng)進行對接，2016年，保險業(yè)承辦的大病保險項目中有414個項目實現(xiàn)了“一站式結(jié)算”，80個項目實現(xiàn)異地結(jié)算，大病患者享受到快速便捷的結(jié)算服務(wù)。2015年，30.88萬大病患者轉(zhuǎn)外就醫(yī)，異地結(jié)算金額達2.52億元。一些地方的大病患者還享受到了遠程診療、家庭醫(yī)生等額外增值服務(wù)。四是助力醫(yī)保制度整合完善。在大病保險的成功示范下，各地陸續(xù)出現(xiàn)了“基本醫(yī)保+大病保險”、“基本醫(yī)保+大病保險+社會救助”等做法。青海、安徽等省試點將基本醫(yī)保交由保險公司經(jīng)辦。在遼寧盤錦等地，經(jīng)辦工作涵蓋了基本醫(yī)保、大病保險及低保和優(yōu)撫對象救助、工傷補充保險等，實現(xiàn)了與人社、衛(wèi)生、民政等現(xiàn)有保障體系的無縫對接，發(fā)揮了保障的協(xié)同效應(yīng)。

黃洪表示，為推進大病保險健康運行，切實保護參保群眾合法權(quán)益，保監(jiān)會近日制定了《保險公司城鄉(xiāng)居民大病保險投標管理暫行辦法》、《保險公司城鄉(xiāng)居民大病保險服務(wù)基本規(guī)范（試行）》、《保險公司城鄉(xiāng)居民大病保險財務(wù)管理暫行辦法》、《保險公司城鄉(xiāng)居民大病保險風險調(diào)節(jié)管理暫行辦法》和《保險公司城鄉(xiāng)居民大病保險市場退出管理暫行辦法》等5項制度，對保險公司參與大病保險的投標管理、服務(wù)標準、財務(wù)核算、風險調(diào)節(jié)、市場退出等方面提出明確的規(guī)范和要求，進一步完善了大病保險制度體系，成為大病保險運行常態(tài)化、規(guī)范化和制度化的標志。每年將大病保險納入專項檢查，對違法違規(guī)行為從嚴從重查處，對服務(wù)能力薄弱的機構(gòu)提出整改要求。對現(xiàn)場檢查中發(fā)現(xiàn)的惡意競標行為采取取消資質(zhì)、重罰責任人員等措施，對弄虛作假套取費用、借大病保險業(yè)務(wù)輸送不正當利益嚴肅處理，將有效維護市場秩序，切實保障大病保險資金安全和參保群眾合法權(quán)益。

黃洪最后表示，隨著大病保險工作進入新的發(fā)展階段，保監(jiān)會將按照全國衛(wèi)生與健康大會精神要求，進一步加強大病保險監(jiān)管，確保大病保險在制度層面定好規(guī)矩，在招標層面設(shè)好底線，在技術(shù)層面打好基礎(chǔ)，在執(zhí)行層面規(guī)范運行，促進大病保險承辦工作的規(guī)范、有序開展，以更好地發(fā)揮大病保險優(yōu)勢；同時還將不斷提升承辦能力、改革支付方式、加強過程監(jiān)管，緊緊圍繞深化醫(yī)改這條主線，積極完善城鄉(xiāng)居民大病保險制度，為打贏脫貧攻堅戰(zhàn)、全面建成小康社會做出貢獻。