大病醫(yī)保：如何回歸“保大病”本位

大病醫(yī)保關(guān)系千家萬戶切身利益，如何科學(xué)并持續(xù)推進(jìn)，考驗(yàn)著改革的智慧與勇氣。光明圖片

制圖：邱玥

我國城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)發(fā)展情況一覽 制圖：邱玥

大病范圍及大病界定標(biāo)準(zhǔn) 光明圖片

日前，保監(jiān)會副主席黃洪透露，我國的大病保險(xiǎn)制度已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)全覆蓋，為全國10.5億城鄉(xiāng)居民提供醫(yī)保保障，一定程度上解除了貧困人口的后顧之憂。然而，由于起步時間短、缺乏經(jīng)驗(yàn)積累等原因，大病醫(yī)保還存在著統(tǒng)籌層次偏低、信息共享不暢、混淆于商業(yè)健康保險(xiǎn)、部分地區(qū)缺失封頂線等問題。

醫(yī)改是一個全球性課題，全世界都沒有一個統(tǒng)一的、公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。建立大病保險(xiǎn)制度也被業(yè)界視為是用“中國式”智慧解決醫(yī)改這個世界性難題的重大理論和實(shí)踐創(chuàng)新。

1、大病醫(yī)保怎么回事

【源起】時間回溯到2009年，廣東省湛江市。當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金來源分為政府財(cái)政補(bǔ)貼和個人繳費(fèi)，報(bào)銷限額為1.5萬元。湛江市政府決定從個人繳費(fèi)中拿出15%，投保中國人保健康湛江中心支公司城鄉(xiāng)居民大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，將城鄉(xiāng)居民個人最高報(bào)銷限額從1.5萬元分別提高到5萬元和8萬元，當(dāng)時參保人數(shù)約為563萬人。

當(dāng)時沒有人想到，這個日后被稱為“湛江模式”的醫(yī)保創(chuàng)新舉動竟然攪動了整個醫(yī)療界，為商業(yè)保險(xiǎn)公司進(jìn)入社保領(lǐng)域提供了樣板，成為日后覆蓋全國的城鄉(xiāng)大病醫(yī)保的雛形。

通俗地說，大病保險(xiǎn)是指政府從基本醫(yī)保基金拿出一部分資金，為參加基本醫(yī)保的城鄉(xiāng)居民購買大病醫(yī)保。其本質(zhì)是基本醫(yī)保的延伸和拓展，也是一項(xiàng)重要的惠民工程。

大病保險(xiǎn)的運(yùn)行模式是采取政府主導(dǎo)、市場化運(yùn)作。從湛江起步，2012年在全國開展大病保險(xiǎn)試點(diǎn)，到2015年全國城鄉(xiāng)全面實(shí)施大病保險(xiǎn)制度。據(jù)黃洪介紹，今年9月，大病保險(xiǎn)已經(jīng)覆蓋全國城鄉(xiāng)，為全國10.5億城鄉(xiāng)居民提供了大病保險(xiǎn)保障。全國有16家保險(xiǎn)公司在31個省（區(qū)、市）承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，覆蓋人群9.2億，占大病保險(xiǎn)覆蓋人群的87.6%。

相比全國13.7億總?cè)丝冢?.2億沒有參加大病保險(xiǎn)的人群主要集中在三類，包括公務(wù)員和事業(yè)單位人員、軍人及企業(yè)職工。

從誕生之日起，大病醫(yī)保就是為了集中一部分資金專門為那些被大病所困的投保者提供保障，為“因病致貧”的貧困群體解除后顧之憂。數(shù)據(jù)顯示，2015年，保險(xiǎn)公司承辦大病保險(xiǎn)的保費(fèi)收入及受托的管理基金共258.64億元，賠付支出246.85億元，賠付比例達(dá)到95%左右。2016年1-9月，大病保險(xiǎn)保費(fèi)收入及受托的管理基金為271.68億元，目前已經(jīng)賠付超過80億元，在賠付較為集中的第四季度，大量的賠付工作將緊張進(jìn)行。

“可以看出，大病保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)了‘政府不多拿一分錢，老百姓不多掏一分錢，保障程度大幅度提高’的目的?！秉S洪說，大病保險(xiǎn)制度不從政府預(yù)算額外支出，而是從現(xiàn)有的基本醫(yī)保基金里劃撥出一小部分，為全體參保城鄉(xiāng)居民提供大病保障。同時，老百姓無需另外繳納保費(fèi)，醫(yī)療保障水平就可以得到大幅度提升。

2、大病醫(yī)保怎么樣

【數(shù)據(jù)】數(shù)據(jù)顯示，居民的醫(yī)療保障水平大幅提高。今年1-9月，大病保險(xiǎn)患者實(shí)際報(bào)銷比例在基本醫(yī)保的基礎(chǔ)上提高了13.85%。

從2015年7月全面實(shí)施以來，大病保險(xiǎn)已經(jīng)成為中國特色醫(yī)療保險(xiǎn)體系的重要組成部分，取得了積極的成效。

數(shù)據(jù)顯示，2015年，保險(xiǎn)公司承保的大病保險(xiǎn)人均保費(fèi)28元，人均報(bào)銷額7138元，個案最高賠付達(dá)到111.6萬元。一定程度上緩解了城鄉(xiāng)居民“因病致貧”“因病返貧”的問題。

與此同時，大病保險(xiǎn)也減少了醫(yī)療費(fèi)用支出。保險(xiǎn)公司成為醫(yī)?；鸬摹昂霉芗摇?。通過加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)行為的管控，2015年，保險(xiǎn)公司承辦大病保險(xiǎn)項(xiàng)目審核，發(fā)現(xiàn)問題案件43.67萬件，拒付不當(dāng)醫(yī)療費(fèi)用22.67億元，一定程度上規(guī)范了醫(yī)療行為，緩解了醫(yī)療費(fèi)用快速上漲的勢頭，有效地維護(hù)了基本醫(yī)保基金的安全。

大病保險(xiǎn)還改善了人們的大病就醫(yī)體驗(yàn)。2016年保險(xiǎn)公司承辦的大病保險(xiǎn)項(xiàng)目中，有414個項(xiàng)目實(shí)現(xiàn)了“一站式”結(jié)算服務(wù)，80個項(xiàng)目實(shí)現(xiàn)了異地結(jié)算，大病患者享受到了快捷、便利的結(jié)算服務(wù)。僅2015年保險(xiǎn)公司承辦大病保險(xiǎn)項(xiàng)目中有86.37萬人轉(zhuǎn)外就醫(yī)，異地結(jié)算金額達(dá)到了73.1億元。一些地方的大病保險(xiǎn)患者還享受到了遠(yuǎn)程診療、家庭醫(yī)生等額外的增值服務(wù)。

3、大病醫(yī)保怎么啦

【現(xiàn)狀】生病了原本不需要住院，但是因?yàn)楦鞣N因素，或者托某種關(guān)系，病人去醫(yī)院住院——這種“小病大養(yǎng)”“掛床”的現(xiàn)象在現(xiàn)實(shí)生活中屢見不鮮，不僅占用了大量醫(yī)療資源，而且還產(chǎn)生較高的醫(yī)療費(fèi)用。而這種情況如今在大病保險(xiǎn)中也普遍存在。

“從目前全國大病保險(xiǎn)實(shí)施情況來看，多數(shù)地方的大病保險(xiǎn)都是對住院醫(yī)療費(fèi)用的二次報(bào)銷。住院人群不是100%都是大病人群，但是目前多數(shù)地方都將住院產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)等同于大病進(jìn)行報(bào)銷?！痹邳S洪看來，目前各地對大病保險(xiǎn)的定位存在認(rèn)識誤區(qū)。大病保險(xiǎn)的最初定義是對參保人因大病形成的大額醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行報(bào)銷，而住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷是一種普惠型的設(shè)計(jì)。將普惠型住院費(fèi)用設(shè)計(jì)應(yīng)用在大病醫(yī)保中，就會推高醫(yī)療費(fèi)用，對高額醫(yī)療費(fèi)用形成負(fù)面的激勵。

統(tǒng)計(jì)顯示，目前商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦的大病保險(xiǎn)項(xiàng)目一共605個，其中省級統(tǒng)籌（即以全省城鄉(xiāng)居民作為一個保險(xiǎn)標(biāo)的，由政府為全省居民購買大病保險(xiǎn)的項(xiàng)目）的只有13個，占2.1％；地市級統(tǒng)籌的項(xiàng)目324個；縣區(qū)級統(tǒng)籌的項(xiàng)目268個?！按蟛”ｋU(xiǎn)本質(zhì)是保險(xiǎn)，保險(xiǎn)經(jīng)營核算的基本原理是大數(shù)法則，即人群越多，分散風(fēng)險(xiǎn)的能力就越強(qiáng)。而統(tǒng)籌層級過低無疑會制約大病保險(xiǎn)的發(fā)展?！秉S洪表示。

“當(dāng)前大病保險(xiǎn)制度與基本醫(yī)保、醫(yī)療救助等制度尚未實(shí)現(xiàn)‘一站式’結(jié)算。未來需要由同一部門管轄，建立統(tǒng)一的參保人員信息系統(tǒng)，重點(diǎn)關(guān)注建檔立卡貧困戶的醫(yī)療費(fèi)用保障問題，保險(xiǎn)公司需做好經(jīng)辦管理服務(wù)。”北京工商大學(xué)保險(xiǎn)研究中心副秘書長宋占軍表示。

據(jù)了解，一些地方在制定大病保險(xiǎn)政策時，將起付線定得很低，封頂線卻定得很高。統(tǒng)計(jì)顯示，605個大病保險(xiǎn)項(xiàng)目中近一半沒有封頂線，即沒有最高保額。顯然，大病保險(xiǎn)設(shè)計(jì)必須與人民群眾對健康醫(yī)療的需求、與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平和基本醫(yī)保基金的水平相適應(yīng)，不設(shè)封頂線的做法不符合保險(xiǎn)經(jīng)營規(guī)律，更會妨礙大病保險(xiǎn)的可持續(xù)發(fā)展。

大病保險(xiǎn)的目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)“保本微利”。據(jù)了解，當(dāng)前一些參與大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)往往很難盈利，也有部分保險(xiǎn)公司出現(xiàn)虧損。

“大病保險(xiǎn)本身具有準(zhǔn)公共產(chǎn)品的性質(zhì)，決定了它必須要堅(jiān)持收支平衡、保本微利的原則，而不能按照純粹的商業(yè)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)來經(jīng)營管理，商業(yè)保險(xiǎn)公司不能從中獲取高額利潤?！秉S洪表示，目前大部分商業(yè)保險(xiǎn)承辦的大病保險(xiǎn)項(xiàng)目基本實(shí)現(xiàn)了收支平衡、保本微利的目標(biāo)。

他認(rèn)為，少部分保險(xiǎn)公司存在微虧的原因主要是對大病保險(xiǎn)經(jīng)營的規(guī)律、經(jīng)營特點(diǎn)還缺乏經(jīng)驗(yàn)、數(shù)據(jù)和人才積累，加之統(tǒng)籌層級過低，分散風(fēng)險(xiǎn)的能力過弱。“要看到，大病保險(xiǎn)是個新生事物，相關(guān)管理制度、監(jiān)管制度都在磨合中，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)暫時的微虧是正?，F(xiàn)象，不必過度擔(dān)心?！秉S洪指出。

4、大病醫(yī)保怎么辦

【對策】保監(jiān)會日前發(fā)布了有關(guān)大病保險(xiǎn)的五項(xiàng)制度，包括招投標(biāo)管理、服務(wù)規(guī)范、財(cái)務(wù)核算、風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)、市場退出等方面，大病保險(xiǎn)進(jìn)一步朝著常態(tài)化、規(guī)范化、制度化的方向運(yùn)行。

“當(dāng)前的大病例保險(xiǎn)還是要回歸到‘保大病’的定位上來?！秉S洪建議，國家層面可以制定大病保險(xiǎn)的病種目錄，在此基礎(chǔ)上，各省（區(qū)、市）可以在這個目錄的范圍之內(nèi)增加或者減少，確保真正患大病的參保人能夠得到有效的治療。

加強(qiáng)對醫(yī)療行為的管控力度成為大病保險(xiǎn)健康發(fā)展的關(guān)鍵。黃洪提出，針對一些不合理的醫(yī)療費(fèi)用、過度醫(yī)療、過度檢查等問題，要加快通過信息化手段實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)公司信息系統(tǒng)與政府基本醫(yī)保信息系統(tǒng)、醫(yī)院信息系統(tǒng)的對接，改革支付方式，提升保險(xiǎn)公司通過定價(jià)控制不規(guī)范醫(yī)療和過度就醫(yī)等行為的能力。

“大病保險(xiǎn)的發(fā)展應(yīng)該堅(jiān)持地市統(tǒng)籌為基礎(chǔ)，原則上不能搞縣級統(tǒng)籌，逐步支持各省市實(shí)行全省統(tǒng)籌，進(jìn)而過渡到全國統(tǒng)籌?！秉S洪指出，未來將積極推動和協(xié)調(diào)各地提升大病保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層級，增強(qiáng)大病保險(xiǎn)分散風(fēng)險(xiǎn)的能力，同時也有利于保險(xiǎn)公司分?jǐn)偨?jīng)營成本。

大病保險(xiǎn)是一項(xiàng)涉及十多億人切身利益的大事，政策性非常強(qiáng)，敏感度非常高?！氨１O(jiān)會對大病保險(xiǎn)制定了最為嚴(yán)格的監(jiān)管制度，從源頭上把控承辦公司質(zhì)量，對違法違規(guī)行為保持高壓態(tài)勢，切實(shí)有效地保障參保人的合法利益。”黃洪表示，“要進(jìn)一步完善優(yōu)化大病保險(xiǎn)政策方案，進(jìn)一步整合行業(yè)數(shù)據(jù)，加強(qiáng)精算定價(jià)管理；強(qiáng)化保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)營管理，引導(dǎo)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)理性參與大病保險(xiǎn)經(jīng)營?！?/p>

“對于大病保險(xiǎn)還不能保障的部分，鼓勵個人購買商業(yè)保險(xiǎn)，政府給予稅收優(yōu)惠政策，進(jìn)一步提高保障水平，從而建立一個基本醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)的銜接機(jī)制?！北１O(jiān)會人身保險(xiǎn)監(jiān)管部主任袁序成表示，今后大病保險(xiǎn)覆蓋人群會進(jìn)一步擴(kuò)大，保障水平也會逐步提高。

對此，宋占軍建議，應(yīng)參考交強(qiáng)險(xiǎn)信息披露制度，明確保險(xiǎn)公司大病保險(xiǎn)信息披露的基本框架和第三方審計(jì)等要求。

專家們指出，大病保險(xiǎn)作為一項(xiàng)新的制度，市場對其經(jīng)營規(guī)律的認(rèn)識還處在初級階段。尤其我國地域遼闊，經(jīng)濟(jì)發(fā)展極不平衡，許多探索都要通過循序漸進(jìn)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)來逐步完善，逐步實(shí)現(xiàn)全國統(tǒng)籌的目標(biāo)。（記者 溫源）