江蘇省出臺(tái)整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度實(shí)施意見(jiàn)

省政府昨出臺(tái)關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見(jiàn)，整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新型農(nóng)村合作醫(yī)療兩項(xiàng)制度，實(shí)行覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點(diǎn)管理和基金管理“六個(gè)統(tǒng)一”，統(tǒng)一后由人力資源社會(huì)保障部門(mén)承擔(dān)行政管理職能。

覆蓋5100多萬(wàn)人，避免重復(fù)參保

目前國(guó)內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)包括三大類(lèi)：城鎮(zhèn)企業(yè)職工參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)，沒(méi)有工作的城鎮(zhèn)居民參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，農(nóng)村居民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。其中，城鎮(zhèn)企業(yè)職工醫(yī)療保險(xiǎn)由個(gè)人和企業(yè)共同繳費(fèi)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)貼相結(jié)合。

整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋范圍包括現(xiàn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合所有應(yīng)參保（合）人員，即覆蓋除職工醫(yī)保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。截至2015年底，我省城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合參保人員合計(jì)5168萬(wàn)人，覆蓋范圍超過(guò)98%。

以前，居民醫(yī)保和新農(nóng)合分屬兩個(gè)部門(mén)管理：人力資源社會(huì)保障部門(mén)負(fù)責(zé)居民醫(yī)保，衛(wèi)生部門(mén)負(fù)責(zé)新農(nóng)合，制度間相對(duì)獨(dú)立，缺乏銜接與協(xié)調(diào)。一些外出打工人員在城市參加職工醫(yī)保后，往往還會(huì)在老家參加一份新農(nóng)合。制度整合后，兩項(xiàng)制度經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和信息系統(tǒng)也將整合，可有效避免重復(fù)參保，重復(fù)享受待遇現(xiàn)象。

起付標(biāo)準(zhǔn)支付比例逐步統(tǒng)一

《實(shí)施意見(jiàn)》明確，兩項(xiàng)制度整合后，不損害參保人員利益，不降低現(xiàn)有醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)水平。在此基礎(chǔ)上，逐步統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院醫(yī)療費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額，政策范圍內(nèi)基金平均支付比例在75%左右。

完善門(mén)診統(tǒng)籌，主要保障城鄉(xiāng)居民在基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的門(mén)診常見(jiàn)病、多發(fā)病和慢性病醫(yī)藥費(fèi)、一般診療費(fèi)和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)等費(fèi)用支出，基金支付比例原則上不低于50%。嚴(yán)格控制目錄外藥品和醫(yī)用材料的使用，逐步縮小政策范圍內(nèi)支付比例與實(shí)際支付比例間的差距。

整合城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)。推動(dòng)兒童先心病等22類(lèi)重大疾病保障向按病種付費(fèi)和大病保險(xiǎn)平穩(wěn)過(guò)渡，并確保待遇水平不降低。鼓勵(lì)發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，滿(mǎn)足城鄉(xiāng)居民多層次醫(yī)療保障需求。

以前，居民醫(yī)保和新農(nóng)合實(shí)行不同的醫(yī)保目錄。新農(nóng)合的基本藥品目錄范圍較窄，只有幾千種藥品，而我省居民醫(yī)保目錄涵蓋3萬(wàn)多種藥品。《實(shí)施意見(jiàn)》統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保藥品、診療項(xiàng)目（含特殊醫(yī)用材料）、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等基本醫(yī)療保險(xiǎn)3個(gè)目錄，明確支付范圍。

2~3年內(nèi)過(guò)渡到同一繳費(fèi)水平

整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繼續(xù)實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合為主的籌資方式，鼓勵(lì)集體、單位或其他社會(huì)經(jīng)濟(jì)組織給予扶持或資助?！秾?shí)施意見(jiàn)》還要求整合后的實(shí)際人均籌資和個(gè)人繳費(fèi)不得低于現(xiàn)有水平。

對(duì)于現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)差距較大的地區(qū)，可采取差別繳費(fèi)的辦法，用2－3年時(shí)間逐步過(guò)渡到同一籌資標(biāo)準(zhǔn)。在精算平衡的基礎(chǔ)上，逐步建立與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、各方承受能力相適應(yīng)的穩(wěn)定籌資機(jī)制。合理劃分政府與個(gè)人的籌資責(zé)任，在提高政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的同時(shí)，適當(dāng)提高個(gè)人繳費(fèi)比重。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行年度繳費(fèi)制度，中小學(xué)生和大專(zhuān)院校等全日制在校學(xué)生以學(xué)校為單位參保，其他居民以社區(qū)、所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)行政村為單位，統(tǒng)一辦理參保登記。對(duì)醫(yī)療救助對(duì)象以及符合條件的建檔立卡低收入人口的參保個(gè)人繳費(fèi)部分，按規(guī)定給予資助。

長(zhǎng)期以來(lái)，新農(nóng)合和居民醫(yī)保實(shí)行縣（區(qū)）級(jí)統(tǒng)籌，各地財(cái)力不同，參保人員的待遇享受也有差異。整合后，我省要求各設(shè)區(qū)市要按照保障適度、收支平衡的原則，逐步統(tǒng)一保障范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，為參保人員提供公平的基本醫(yī)療保障。

《實(shí)施意見(jiàn)》要求各市、縣（市、區(qū)）要在2017年6月底前完成工作職能調(diào)整和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)整合，從2018年起實(shí)施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。

加快醫(yī)保制度整合的同時(shí)，我省還將進(jìn)一步完善醫(yī)保支付方式，系統(tǒng)推進(jìn)按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)、總額預(yù)付等多種付費(fèi)方式相結(jié)合的復(fù)合支付方式改革。重點(diǎn)推進(jìn)按病種付費(fèi)、按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費(fèi)。全面推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施臨床路徑管理，擴(kuò)大支付方式改革對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的覆蓋面。今年實(shí)行按病種付費(fèi)的病種不少于100個(gè)。

記者了解到，我省在2010年就開(kāi)始探索城鄉(xiāng)統(tǒng)一的居民醫(yī)保制度。目前蘇州、常州、泰州、南通市本級(jí)等地已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了兩種制度的完全統(tǒng)一。（記者 黃紅芳）