江蘇省改革醫(yī)保付費引導醫(yī)院控費

省政府辦公廳近日出臺《關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的實施意見》，明確我省將全面推行總額控制下的多元復合式醫(yī)保支付方式，重點推行住院、門診大病按病種付費，完善按人頭、按床日等多種付費方式。

《意見》提出，將醫(yī)保付費總額控制范圍從住院醫(yī)療費用逐步擴展到門診醫(yī)療費用。同時，逐步使用區(qū)域（或一定范圍內(nèi)）醫(yī)?；鹂傤~控制代替具體醫(yī)療機構(gòu)總額控制，實行按病種分值或點數(shù)法付費地區(qū)先行實施，探索符合中醫(yī)藥服務特點的支付方式，鼓勵提供和使用適宜的中醫(yī)藥服務。

為確保改革成效，我省設立了醫(yī)保付費改革的時間點——到2018年各設區(qū)市按病種付費數(shù)達到150種以上，擴大病種分值付費統(tǒng)籌區(qū)數(shù)量，在鎮(zhèn)江、常州等市開展按病種分值付費推廣試點，在無錫等市探索開展按疾病診斷相關(guān)分組付費試點；到2020年，醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)療服務，全省范圍內(nèi)普遍實施適應不同疾病、不同服務特點，激勵與約束并重的多元復合式醫(yī)保支付方式，按病種付費數(shù)不少于200種，按項目付費占比明顯下降。

《意見》要求各地選擇臨床診療方案和出入院標準比較明確、診療技術(shù)比較成熟的疾病實行按病種付費，優(yōu)先將兒童白血病、兒童先天性心臟病等22類重大疾病納入按病種付費范圍。逐步將日間手術(shù)以及符合條件的中西醫(yī)病種門診治療納入醫(yī)?；鸩》N付費范圍。鼓勵支持醫(yī)療機構(gòu)積極申報開展按病種付費，當年新增按病種付費發(fā)生的費用可單獨結(jié)算。積極探索并逐步縮小同病種在不同類別、不同等級醫(yī)療機構(gòu)付費標準的差距，促進分級診療。

城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參?；颊邔嶋H報銷額一般不低于按病種付費標準的80%和70%，實際發(fā)生費用低于病種付費標準的，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)仍按病種付費標準付費，結(jié)余部分歸醫(yī)療機構(gòu)留用，參?；颊咧恍柝摀鷮嶋H發(fā)生費用的一定比例。實際發(fā)生費用高于病種付費標準的，超出費用由醫(yī)療機構(gòu)承擔，參保人員仍按病種付費標準的一定比例負擔。

結(jié)合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合，完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保門診統(tǒng)籌，依托基礎醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)推行門診統(tǒng)籌按人頭付費。逐步從糖尿病、高血壓、慢性腎功能衰竭等治療方案標準、評估指標明確的慢性病入手，開展特殊慢性病按人頭付費。將常見病、多發(fā)病的中藥診療服務納入按人頭付費的基本醫(yī)療服務范圍。到2020年，各統(tǒng)籌地區(qū)當期用于門診保障的統(tǒng)籌基金占當年居民醫(yī)?；鹗杖氲?0%左右。各統(tǒng)籌地區(qū)要明確按人頭付費的基本醫(yī)療服務范圍，保障醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、基本醫(yī)療服務費用和一般診療費的支付，有條件的地區(qū)可探索將簽約居民的門診基金按人頭支付給基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)或者家庭醫(yī)生團隊，患者向醫(yī)院轉(zhuǎn)診的，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)或家庭醫(yī)生團隊支付相應的轉(zhuǎn)診費用。

對于精神病、安寧療護、醫(yī)療康復等需要長期住院治療且日均費用較穩(wěn)定的疾病，可采取按床日付費的方式，同時加強對平均住院天數(shù)、日均費用以及治療效果的考核評估。

合理制定差別化的支付政策等措施，引導參保人員優(yōu)先到基層首診，推動形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治和上下聯(lián)動的分級診療體系。對未按轉(zhuǎn)診程序就醫(yī)的，應適當降低報銷比例。

支持參保人員與家庭醫(yī)生開展簽約服務。將符合規(guī)定的家庭醫(yī)生簽約服務費納入醫(yī)保支付范圍。（記者 黃紅芳）