推動(dòng)職工醫(yī)保門診保障由個(gè)人保障轉(zhuǎn)向社會(huì)共濟(jì)

國(guó)務(wù)院新聞辦公室于2021年4月22日（星期四）下午2時(shí)舉行國(guó)務(wù)院政策例行吹風(fēng)會(huì)，請(qǐng)國(guó)家醫(yī)保局副局長(zhǎng)陳金甫、國(guó)家醫(yī)保局待遇保障司負(fù)責(zé)人樊衛(wèi)東介紹建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制有關(guān)情況，并答記者問。

【國(guó)家醫(yī)保局副局長(zhǎng) 陳金甫】

4月7日，國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)審議通過了《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》，目前文件已經(jīng)由國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)。下面，我就有關(guān)情況給大家作一個(gè)簡(jiǎn)要介紹。

一、改革的背景。

職工醫(yī)保從1998年開始建立，實(shí)行的是社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合的保障模式，“統(tǒng)籌基金保障住院和門診大病，個(gè)人賬戶保障門診小病和藥品的費(fèi)用支出”，職工醫(yī)保的個(gè)人賬戶在推動(dòng)公費(fèi)勞保醫(yī)療制度向社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的轉(zhuǎn)軌過程中發(fā)揮了積極作用。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人民需求的提高，個(gè)人賬戶的局限性也逐步凸顯。主要問題是保障功能不足，共濟(jì)性不夠，減輕負(fù)擔(dān)效果不明顯，有病的不夠用，沒病的不能用，另一方面存在不法分子實(shí)施欺詐騙保的現(xiàn)象。對(duì)此，上海、福建三明等地方進(jìn)行了建立普通門診統(tǒng)籌、改革個(gè)人賬戶的制度探索，取得了積極成效。按照中央決策部署，醫(yī)保局近幾年來會(huì)同有關(guān)部門在總結(jié)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、廣泛聽取意見、反復(fù)研究論證的基礎(chǔ)上，起草了《指導(dǎo)意見》?？偟目紤]，是推動(dòng)職工醫(yī)保門診保障由個(gè)人積累式保障模式轉(zhuǎn)向社會(huì)互助共濟(jì)保障模式。通過將普通門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金的報(bào)銷，來增強(qiáng)醫(yī)?；鸬谋Ｕ瞎δ?，提升基金的使用效率，相應(yīng)提高門診的醫(yī)療服務(wù)可及性，減輕群眾特別是減輕老年人門診醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)。

二、改革的主要政策安排。

第一，建立門診共濟(jì)保障機(jī)制。主要有三條措施：一是建立普通門診統(tǒng)籌，逐步將門診里多發(fā)病、常見病納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金報(bào)銷。這些費(fèi)用原來基本是靠個(gè)人賬戶解決。二是加強(qiáng)慢性病、特殊疾病的門診保障，將費(fèi)用高、治療周期長(zhǎng)的疾病門診費(fèi)用也逐步納入門診保障范圍。對(duì)部分門特、慢病、大病的相關(guān)治療，在門診看，但是按住院的政策管理。三是參保人除了在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，可以持醫(yī)院外配處方在定點(diǎn)零售藥店結(jié)算和購(gòu)藥，符合規(guī)定的納入統(tǒng)籌基金的支付范圍，相應(yīng)的定點(diǎn)零售藥店也納入這樣的保障定點(diǎn)范圍。

第二，改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶。其中也有三條政策安排：一是改革計(jì)入辦法。在職職工個(gè)人繳費(fèi)部分仍然計(jì)入本人個(gè)人賬戶，將按照本人繳費(fèi)基數(shù)的2%計(jì)入個(gè)人賬戶，退休人員因?yàn)閭€(gè)人不繳費(fèi)，他們的個(gè)人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，額度是按照改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2%。二是適當(dāng)拓寬使用范圍，允許家庭成員相互共濟(jì)使用個(gè)人賬戶。用于支付政策范圍內(nèi)的醫(yī)藥費(fèi)，家庭成員（子女、配偶和父母）參加居民醫(yī)保等的個(gè)人繳費(fèi)，也就是說可以用個(gè)人賬戶支付，家庭成員在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買醫(yī)療器械、藥品、醫(yī)療耗材。三是健全完善個(gè)人賬戶使用管理辦法。包括個(gè)人賬戶不得用于健身、公共衛(wèi)生等費(fèi)用，同時(shí)嚴(yán)厲打擊欺詐騙保，維護(hù)基金的安全，保障參保權(quán)益。

第三，發(fā)揮改革系統(tǒng)集成的效能。立足于共濟(jì)保障的制度機(jī)制，發(fā)揮醫(yī)保的戰(zhàn)略性購(gòu)買作用，相應(yīng)地推進(jìn)三方面的改革：一是支持基層醫(yī)療服務(wù)體系的建設(shè)，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，方便群眾就近享受醫(yī)療服務(wù)。二是促進(jìn)基層醫(yī)療優(yōu)化常見病、慢性病的診療服務(wù)，加強(qiáng)慢病管理，促進(jìn)健康管理，支持實(shí)施“健康中國(guó)”戰(zhàn)略。三是發(fā)揮醫(yī)保支付引領(lǐng)作用，推動(dòng)三醫(yī)聯(lián)動(dòng)，協(xié)同完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，醫(yī)院處方外配等，整體提升保障功能。

此外，為了進(jìn)一步提高人民群眾的獲得感，政策上還安排了一些特殊措施，比如說門診統(tǒng)籌的待遇適當(dāng)向退休人員傾斜，探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)，納入保障范圍，進(jìn)一步完善門診保障的付費(fèi)方式。

三、下一步工作落實(shí)。

為了落實(shí)好國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議的精神以及《指導(dǎo)意見》的推進(jìn)措施，在建立健全職工門診共濟(jì)保障機(jī)制方面，我們將周密部署、細(xì)化措施、穩(wěn)步推進(jìn)，確保改革惠及廣大人民群眾，通過三年的時(shí)間來完成這項(xiàng)制度轉(zhuǎn)軌。省級(jí)政府今年年底出臺(tái)措施，部署統(tǒng)籌地區(qū)落實(shí)改革措施，具體落實(shí)上，給地方一定的過渡時(shí)期，大致是三年時(shí)間。

這項(xiàng)改革既關(guān)系到參保群眾保障的需要，同時(shí)也是一個(gè)制度性改革，涉及到長(zhǎng)遠(yuǎn)的制度發(fā)展，也希望在這個(gè)改革過程中間得到媒體朋友們的幫助，進(jìn)一步宣傳好政策，尤其是宣傳好醫(yī)療保險(xiǎn)共建共享、互助共濟(jì)的理念，引領(lǐng)社會(huì)的合理預(yù)期，營(yíng)造良好的氛圍。