提質增效減民負 制度完善保大病
專家解讀《國務院辦公廳關于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》

    國務院辦公廳下發(fā)了《關于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》（以下簡稱《意見》），這是繼2012年8月國家發(fā)展改革委等6部門下發(fā)《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》后，國家在重特大疾病保障與救助機制建設上的又一“力作”，對規(guī)范和完善我國大病保險制度具有重要的指導意義。

    近三年來，大病保險制度在試點地區(qū)取得了明顯成效，同時也出現(xiàn)了一些新的問題和情況?！兑庖姟氛窃诖吮尘跋拢环矫鎸Υ蟛”ｋU制度的核心原則進一步明確和重申，另一方面對制度建設中的具體措施、方法做出了更加細致的規(guī)范和指導。其政策“亮點”主要體現(xiàn)在以下幾個方面：

    第一，進一步提升大病保險的保障水平，強化保障的托底功能。《意見》明確提出，2015年大病保險支付比例應達到50%以上，并隨著大病保險籌資能力、管理水平不斷提高，進一步提高支付比例，更有效地減輕個人醫(yī)療費用負擔。由于目前城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保和新農合）對居民住院醫(yī)療費用的實際報銷比例大體能達到50%以上，加上大病保險，未來城鄉(xiāng)居民的大病醫(yī)療費用總體實際報銷比例能超過70%，有效緩解因病致貧、因病返貧的問題。另外，《意見》在確定保障水平時，還特別強調科學和精細化管理，一是要求“根據城鄉(xiāng)居民收入變化情況，建立動態(tài)調整機制”，二是“鼓勵地方探索向困難群體適當傾斜的具體辦法，努力提高大病保險制度托底保障的精準性”。由于大病保險的直接目的是降低參?；颊叩膫€人負擔，而根本目的是為了降低參保者發(fā)生家庭災難性醫(yī)療支出的概率，同時面對規(guī)模龐大的重特大疾病醫(yī)療費用，客觀上要求必須強化大病保險補償機制的提質增效，將有限的大病保險基金用在真正迫切需要的人群身上。

    第二，強化基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、疾病應急救助、商業(yè)健康保險及慈善救助等制度間的互補聯(lián)動，形成保障合力?！兑庖姟窂娬{指出上述制度之間要“明確分工，細化措施，在政策制定、待遇支付、管理服務等方面做好銜接”。筆者認為，做好銜接工作的核心任務是盡快建立信息共享機制，提供“一站式”即時結算服務，確保群眾方便、及時享受大病保險待遇。對于享受醫(yī)療救助的人群，其資格認定應不局限于事先的貧困身份確定（看病前），而應根據災難性醫(yī)療支出的標準對醫(yī)療費用發(fā)生后的“因病致貧”做出更細致的界定，切實做好制度之間的“無縫銜接”。

    第三，進一步規(guī)范大病保險承辦服務?！兑庖姟分厣曛С稚虡I(yè)保險機構承辦大病保險。商業(yè)保險機構提供大病保險的經辦管理服務，其意義在于通過積極探索政府購買服務，大力推進公共事務的去行政化，是國家政府職能轉變和社會治理模式改革的一項制度性創(chuàng)新。

    為確保廣大參保群眾的切身利益，《意見》要求建立大病保險收支結余和政策性虧損的動態(tài)調整機制。遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險機構盈利率?！氨１疚⒗痹瓌t，是大病保險公益性所決定的，商業(yè)保險機構應從戰(zhàn)略的高度審視大病保險業(yè)務，重在通過此項業(yè)務的經辦，提升綜合服務能力，強化行業(yè)品牌建設，而不是計較短期的盈利水平。

    另一方面，對于經辦大病保險的預期成本與實際經營結果的差異，應堅持 “風險共擔”的原則，從而合理平衡基本醫(yī)?；鹋c商業(yè)保險機構雙方的利益。正如《意見》中明確的：商業(yè)保險機構因承辦大病保險出現(xiàn)超過合同約定的結余，需向城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鸱颠€資金；因城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策調整等政策性原因給商業(yè)保險機構帶來虧損時，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金和商業(yè)保險機構分攤。這也是政府購買服務公平性的體現(xiàn)。

    第四，加大對商業(yè)保險機構承辦大病保險的政策扶持力度。為減輕商業(yè)保險機構承辦大病保險的成本負擔，《意見》明確規(guī)定“對商業(yè)保險機構承辦大病保險的保費收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅，免征保險業(yè)務監(jiān)管費；2015年至2018年，試行免征保險保障金”。

    第五，強調規(guī)范醫(yī)療服務行為。大病保險制度的可持續(xù)性，很大程度上取決于醫(yī)療費用是否得到了合理管控?！兑庖姟分赋?，衛(wèi)生計生部門要加強對醫(yī)療機構、醫(yī)療服務行為和質量的監(jiān)管。商業(yè)保險機構要與人力資源社會保障、衛(wèi)生計生部門密切配合，協(xié)同推進按病種付費等支付方式改革。抓緊制定相關臨床路徑，強化診療規(guī)范，規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費用。大病保險應基于醫(yī)療服務體系、醫(yī)療保障體制改革以及藥品集中采購工作完善的全局戰(zhàn)略，通過對診療技術和醫(yī)療服務行為的監(jiān)管，從而有效防范醫(yī)療風險和不合理費用支出，這是保證大病保險長期穩(wěn)定發(fā)展的根本。只有形成良好的醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動”格局，大病保險的社會效益才能達到最優(yōu)狀態(tài)。（南開大學衛(wèi)生經濟與醫(yī)療保障研究中心主任、教授　朱銘來）