醫(yī)保事業(yè)成績顯著 監(jiān)管銜接仍待加強
——解讀審計署新年一號公告

新華社北京1月24日電（記者 劉紅霞 郁瓊源）審計署24日對外發(fā)布2017年第1號公告，聚焦基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民大病保險等醫(yī)療保險基金專項審計。我國近年來醫(yī)療保險工作總體狀況如何？醫(yī)?；鸸芾硎褂眠€存在哪些問題？如何查缺補漏？審計署相關(guān)負責(zé)人和權(quán)威專家日前接受新華社記者采訪，一一予以解答。

醫(yī)保基本全覆蓋 保障水平穩(wěn)步升

據(jù)悉，本次審計抽查了28個省本級（含新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團）、166個市本級和569個縣（市、區(qū)）2015年和2016年上半年的基金管理使用情況，抽查資金金額3433.13億元，延伸調(diào)查了3715個定點醫(yī)療機構(gòu)、2002個定點零售藥店以及其他相關(guān)單位。

公告顯示，截至2016年6月，基本醫(yī)療保險制度已經(jīng)覆蓋全部審計地區(qū)，城鄉(xiāng)居民大病保險基本實現(xiàn)全覆蓋。審計地區(qū)2015年享受基本醫(yī)療保險待遇人次較2012年增長32.78%。部分地區(qū)已合并實施了統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度。

“總體上看，審計地區(qū)覆蓋城鄉(xiāng)的全民醫(yī)保網(wǎng)已經(jīng)建成，為實現(xiàn)人人病有所醫(yī)提供了制度保障?！睂徲嬍鹕鐣Ｕ蠈徲嬎舅鹃L陳太輝告訴記者。

覆蓋面不斷擴大的同時，我國醫(yī)療保障能力也在穩(wěn)步提升。審計結(jié)果顯示，2015年各級財政投入補助資金和人均政府補助標準分別較2012年增長了67.69%和62.19%；審計地區(qū)2015年基本醫(yī)療保險基金收入、支出、年末結(jié)余分別較2012年增長了57%、58%和68%，基金運行總體安全平穩(wěn)。

審計結(jié)果還顯示，截至2016年6月，審計地區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店數(shù)量分別較2012年增長23.56%和63.76%；27個省份已建成基本醫(yī)療保險的省級區(qū)域內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)（平臺），審計地區(qū)2015年和2016年上半年共有577.87萬人次通過省級平臺即時結(jié)算異地就醫(yī)費用362.15億元。

“醫(yī)療保險工作在體系建設(shè)、保障能力、服務(wù)管理方面取得了明顯成效，群眾就醫(yī)負擔較2012年進一步減輕，異地結(jié)算更加方便?！眹倚l(wèi)生計生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心顧雪非博士說。

監(jiān)管銜接不到位 “跑冒滴漏”常發(fā)生

值得注意的是，本次審計發(fā)現(xiàn)15.78億元違規(guī)違法問題資金，雖然僅約占抽查資金總額的0.46%，但從多個層面反映出醫(yī)保基金管理不規(guī)范問題。

審計署當天公開的189個案例中，大致有三類問題。第一類屬于“內(nèi)部”問題，表現(xiàn)在部分地區(qū)醫(yī)療保險費征繳不到位、上繳不及時，財政補貼補助資金不到位；部分地區(qū)醫(yī)?；鹬С鍪褂貌粔蛞?guī)范，少數(shù)存在擠占挪用，有的基金被擴大范圍用于其他社保制度支出。比如，截至2016年6月，天津市職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居?；鹗杖霊粼履┯囝~共計199041.65萬元，未及時上繳財政專戶。

第二類屬于“制度銜接”問題，表現(xiàn)在制度間不銜接造成重復(fù)參加基本醫(yī)療保險和重復(fù)報銷醫(yī)療費用，部分封閉運行企業(yè)存在拖欠定點機構(gòu)醫(yī)療費用等問題。比如，截至2016年6月，國電江西電力有限公司等4戶企業(yè)醫(yī)療保險各自封閉運行，涉及參保人數(shù)15.19萬人。

第三類屬于“外部”問題，表現(xiàn)在部分定點機構(gòu)或個人騙取套取醫(yī)?；?；部分醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)收費。比如，2015年至2016年6月，山東省淄博市張店區(qū)建聯(lián)藥店等3家藥店上傳虛假藥品銷售記錄，違規(guī)套取職工醫(yī)?；?65.69萬元，作為單位收入核算。

“以上審計發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保基金相關(guān)問題，屬于典型的‘跑冒滴漏’問題，這些問題對于醫(yī)?；鸬那治g和損害，不容忽視。”北京大學(xué)經(jīng)濟學(xué)院鄭偉教授說。

而在清華大學(xué)楊燕綏教授看來，手段不斷翻新的欺詐醫(yī)?；瓞F(xiàn)象尤其值得警惕?！霸诖笮歪t(yī)院周圍，有出租醫(yī)?？ㄙ嶅X、醫(yī)患勾結(jié)開具大處方的販藥團伙，有用假病歷掛床的制作商，他們的生意越發(fā)達，醫(yī)保基金的漏洞就越多?！彼f，“不同醫(yī)療機構(gòu)之間、不同地區(qū)之間、醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)之間缺乏信息共享平臺，不法分子即乘虛而入，這成為推行異地就醫(yī)結(jié)算的障礙之一?！?/p>

加緊督促整改 補齊制度短板

實際上，對于審計發(fā)現(xiàn)并指出的問題，相關(guān)地方和部門還是相當重視的。陳太輝介紹，截至2016年10月底，已追回收回被套取騙取、擠占挪用及擴大范圍支出等資金11.46億元，撥付財政補貼補助資金4.18億元，調(diào)整會計賬目14.07億元，其他問題正在進一步整改中。

顧雪非認為，發(fā)生率較低的問題反映了醫(yī)保工作各個環(huán)節(jié)中的不足，需要有針對性的整改和強化管理措施；而發(fā)生率較高的問題則意味著，全民醫(yī)保在制度層面仍有繼續(xù)完善的空間。

在鄭偉看來，要更好發(fā)揮醫(yī)保在“三醫(yī)聯(lián)動”中的基礎(chǔ)性作用，應(yīng)當強化外部監(jiān)管，激發(fā)內(nèi)控動力，創(chuàng)新經(jīng)辦服務(wù)模式。

專家還建議，加強基本醫(yī)保經(jīng)辦管理隊伍建設(shè)；加快建立異地就醫(yī)直接結(jié)算機制；加快推進基本醫(yī)保制度整合、建立不同醫(yī)保制度覆蓋人群的轉(zhuǎn)移接續(xù)機制。

而對于審計工作而言，陳太輝說，下一步將落實好“十三五”國家審計工作發(fā)展規(guī)劃，加大對包括醫(yī)療保險基金在內(nèi)的各項社會保險基金的審計力度?！巴ㄟ^審計，切實保障資金安全，促進規(guī)范管理，推動完善制度，促進提高效益，充分發(fā)揮審計的重要作用?！?/p>