人社部解讀醫(yī)保支付改革
住院主要按病種付費

近日，國務院辦公廳印發(fā)了《關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》。醫(yī)保支付方式將有哪些變化？將給參保者帶來哪些影響？記者采訪了人社部醫(yī)療保險司司長陳金甫。

推進醫(yī)保支付方式分類改革

陳金甫介紹說，《指導意見》明確了醫(yī)保支付方式改革的主要目標，即：2017年起進一步加強醫(yī)?；痤A算管理，全面推行以按病種付費為主的多元復合支付方式。國家選擇部分地區(qū)開展按疾病診斷相關分組（DRGs）付費試點。到2020年，全國范圍內普遍實施適應不同疾病、不同服務特點的多元復合式醫(yī)保支付方式，按項目付費占比明顯下降。

圍繞這一目標，醫(yī)保支付方式將主要在以下方面啟動改革。

針對不同醫(yī)療服務的特點，推進醫(yī)保支付方式分類改革。對住院醫(yī)療服務，主要按病種、按疾病診斷相關分組（DRGs）付費，長期、慢性病住院醫(yī)療服務可按床日付費；對基層醫(yī)療服務，可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結合；對不宜打包付費的復雜病例和門診費用，可按項目付費；探索符合中醫(yī)藥服務特點的支付方式。

重點推行按病種付費。原則上對診療方案和出入院標準比較明確、診療技術比較成熟的疾病實行按病種付費，逐步將日間手術以及符合條件的中西醫(yī)病種門診治療納入按病種付費范圍。建立談判協(xié)商機制，合理確定中西醫(yī)病種付費標準。

開展按疾病診斷相關分組（DRGs）付費試點。完善按人頭、按床日等付費方式。推進門診統(tǒng)籌按人頭付費，可從治療方案標準、評估指標明確的慢性病入手。對于精神病、安寧療護、醫(yī)療康復等需要長期住院治療且日均費用較穩(wěn)定的疾病，可采取按床日付費。強化醫(yī)保對醫(yī)療行為的監(jiān)管。有條件的地方醫(yī)保經辦機構可以按協(xié)議約定向醫(yī)療機構預付一部分醫(yī)保資金，支持醫(yī)療機構運行。

推進同級醫(yī)療機構檢查結果互認，減少重復檢查

以往支付方式改革出現(xiàn)過一些醫(yī)療機構推諉病人等現(xiàn)象，此次改革如何避免？

《意見》強調，要進一步提高總額控制、支付標準等支付方式指標制定的科學性、合理性，加強醫(yī)保經辦機構與醫(yī)療機構之間的協(xié)商機制，促進醫(yī)療機構集體協(xié)商，形成共識。同時，完善與總額控制相適應的考核評價體系和動態(tài)調整機制，對超總額控制指標的醫(yī)療機構合理增加的工作量，可根據考核情況按協(xié)議約定給予補償，保證醫(yī)療機構正常運營。

此外，加強醫(yī)保醫(yī)療服務監(jiān)管，實現(xiàn)醫(yī)保費用結算全口徑全流程審核，探索將醫(yī)保監(jiān)管延伸到醫(yī)務人員醫(yī)療服務行為的有效方式，探索將監(jiān)管考核結果向社會公布，促進醫(yī)療機構強化醫(yī)務人員管理。“相信通過這一系列措施，能夠實現(xiàn)費用控制和質量保障的平衡?！标惤鸶φf。

陳金甫介紹說，為推進醫(yī)保支付方式改革，《指導意見》提出多項配套政策。首先是加強基金預算管理。按照以收定支、收支平衡、略有結余的原則，科學編制并嚴格執(zhí)行醫(yī)?；鹗罩ьA算。

其次，嚴格規(guī)范基本醫(yī)保責任邊界?！盎踞t(yī)保重點保障符合‘臨床必需、安全有效、價格合理’原則的藥品、醫(yī)療服務和基本服務設施相關費用。公共衛(wèi)生費用、與疾病治療無直接關系的體育健身或養(yǎng)生保健消費等，不得納入醫(yī)保支付范圍。”陳金甫說，各地要充分考慮醫(yī)保基金、社會總體承受能力和參保人個人負擔，堅持基本保障和責任分擔的原則，按照規(guī)定程序調整待遇政策。對醫(yī)保目錄內的藥品和醫(yī)療服務項目，科學合理確定醫(yī)保支付標準。

三是協(xié)同推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制相關改革。建立區(qū)域內醫(yī)療衛(wèi)生資源總量、醫(yī)療費用總量與經濟發(fā)展水平、醫(yī)保基金支撐能力相適應的宏觀調控機制，切實控制費用過快增長。提高診療行為透明度。推進同級醫(yī)療機構醫(yī)學檢查檢驗結果互認，減少重復檢查。建立醫(yī)療機構效率和費用信息公開機制，將費用、患者負擔水平等指標定期公開，接受社會監(jiān)督，并為參保人就醫(yī)選擇提供參考。（記者 白天亮）