《關(guān)于加強和改進基本醫(yī)療保險參保工作的指導(dǎo)意見》政策解讀

一、政策背景

參保工作是基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)性工作。我國基本醫(yī)療保險制度建立以來，特別是全民參保計劃實施以來，參保覆蓋率一直保持在95%以上的較高水平，為保障公民依法享有基本醫(yī)保權(quán)益發(fā)揮了重要作用。

經(jīng)濟社會發(fā)展進入新階段后，參保工作面臨新的形勢，主要體現(xiàn)在：一是人口流動和就業(yè)形態(tài)多樣化對參保工作提出更高要求。新型城鎮(zhèn)化深入推進，人口在城鄉(xiāng)之間、區(qū)域之間頻繁流動，新就業(yè)形態(tài)不斷增加，參保工作必須適應(yīng)經(jīng)濟就業(yè)發(fā)展新變化，為重點人群、新就業(yè)形態(tài)從業(yè)人員提供更加優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，更好促進人口合理有序流動。二是醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展要求不斷完善參保工作，必須更加注重提高參保質(zhì)量，進一步規(guī)范基礎(chǔ)信息采集、提高信息質(zhì)量、統(tǒng)一校驗規(guī)則，減少不必要的重復(fù)參保，為醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展奠定基礎(chǔ)。三是醫(yī)保信息化建設(shè)為加強和改進參保工作創(chuàng)造了條件。隨著全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺建設(shè)深入推進以及醫(yī)保電子憑證的廣泛推廣，全國醫(yī)療保障系統(tǒng)將逐步實現(xiàn)全國參保信息實時查詢功能，為更加精準(zhǔn)制定政策、精細(xì)化提供服務(wù)提供技術(shù)支撐。為此，國家醫(yī)保局會同財政部、稅務(wù)總局研究制定了《指導(dǎo)意見》，以進一步提升參保繳費服務(wù)，穩(wěn)妥有序清理重復(fù)參保，建好國家醫(yī)療保障信息平臺基礎(chǔ)信息管理子系統(tǒng)，推動參保工作更加便民高效、方便快捷。

二、主要原則和目標(biāo)

《指導(dǎo)意見》提出了四項原則：一是堅持全面覆蓋，補齊短板。落實全民參保計劃和依法參保要求，著眼?；尽⑷采w，有針對性加強重點人群、困難人群參保繳費服務(wù)，改進參保薄弱環(huán)節(jié)服務(wù)。二是堅持分類完善，精準(zhǔn)施策。對建檔立卡貧困人口、學(xué)生、新生兒、繳費中斷人員等參保對象，根據(jù)實際情況，不搞“一刀切”，分類制定針對性政策，保障合理待遇。三是堅持優(yōu)化服務(wù)，保障待遇。持續(xù)加強參保政策宣傳，提升參保便民服務(wù)，保障參保人依法享有基本醫(yī)療保障待遇，增強群眾獲得感。四是堅持技術(shù)支撐，提高質(zhì)量。依托全國醫(yī)療保障信息平臺基礎(chǔ)信息管理子系統(tǒng)參保功能模塊，清理無效、虛假、重復(fù)數(shù)據(jù)，實時識別參保人參保繳費狀態(tài)，提升參保質(zhì)量。

《指導(dǎo)意見》提出了階段性目標(biāo)：自2021年參保年度起，全國參保信息實現(xiàn)互聯(lián)互通、動態(tài)更新、實時查詢，參保信息質(zhì)量明顯提升；到2025年，基本醫(yī)保參保率穩(wěn)中有升，管理范圍水平明顯提升，群眾獲得感滿意度持續(xù)增強。

三、重點任務(wù)

《指導(dǎo)意見》提出六項主要工作任務(wù)，分別是合理設(shè)定參保擴面目標(biāo)、落實參保繳費政策、做好跨制度參保的待遇銜接、有序清理重復(fù)參保、完善個人參保繳費服務(wù)機制、加強財政補助資金管理服務(wù)。

其中，一是首次提出重復(fù)參保的界定及處理原則。明確原則上不允許重復(fù)參保，指出重復(fù)參保指同一參保人重復(fù)參加同一基本醫(yī)療保險制度（制度內(nèi)重復(fù)參保）或重復(fù)參加不同基本醫(yī)療保險制度（跨制度重復(fù)參保），具體表現(xiàn)為同一時間段內(nèi)同一參保人有兩條及以上參保繳費狀態(tài)正常的參保信息記錄。提出了制度內(nèi)重復(fù)參保、跨制度重復(fù)參保的處理原則。二是進一步明確了跨制度參保的待遇銜接原則。為避免參保人身份切換時出現(xiàn)待遇空白期，《意見》提出參保人已連續(xù)2年（含2年）以上參加基本醫(yī)療保險的，因就業(yè)等個人狀態(tài)變化在職工醫(yī)保和居民醫(yī)保間切換參保關(guān)系的，且中斷繳費時間不超過3個月的，繳費后即可正常享受待遇，確保參保人待遇無縫銜接。中斷繳費時間超過3個月的，各統(tǒng)籌區(qū)可根據(jù)自身情況設(shè)置不超過6個月的待遇享受等待期。待遇享受期滿后暫停原參保關(guān)系。三是進一步明確了個人參保繳費服務(wù)機制。在繳費服務(wù)方面，提出要利用國家統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺基礎(chǔ)信息管理子系統(tǒng)實時核對參保人參保情況。加大參保繳費宣傳力度，拓展多樣化的參保繳費渠道，不斷提高參保繳費服務(wù)便利性。明確了對于退費的處理原則，對居民醫(yī)保，待遇享受期沒有開始前重復(fù)繳費的可以退費；待遇享受期開始后，暫停的參保關(guān)系不再退費，主要考慮是其參保關(guān)系沒有終止，可以隨時根據(jù)需要恢復(fù)待遇享受，便于參保人根據(jù)自身就業(yè)狀態(tài)變化，穩(wěn)定連續(xù)享受待遇。其余情況由省級醫(yī)療保障部門會同相關(guān)部門，確定可以退費和不予退費的具體情形。四是提出加強財政補助資金管理。除大中專學(xué)生入學(xué)當(dāng)年重復(fù)參加居民醫(yī)保情形外，其他重復(fù)參加居民醫(yī)保的，需終止相關(guān)居民醫(yī)保參保關(guān)系，并扣減重復(fù)參保當(dāng)年涉及的各級財政補助資金?？缰贫戎貜?fù)參保且連續(xù)參加職工醫(yī)保一年以上（含一年）、參保繳費狀態(tài)正常的，在按本意見規(guī)定的原則處理后扣減重復(fù)參保當(dāng)年居民醫(yī)保的各級財政補助資金。

四、加強改進重點人群參保繳費服務(wù)

《指導(dǎo)意見》進一步明確了重點人群的參保繳費政策，包括建檔立卡貧困人口、大中專學(xué)生（含全日制研究生）、新生兒、退役軍人、短期季節(jié)性務(wù)工人員及靈活就業(yè)人員、被征地農(nóng)民等。

其中，對于建檔立卡貧困人口，為確保穩(wěn)定脫貧，在職工醫(yī)保和居民醫(yī)保之間切換參保、轉(zhuǎn)移接續(xù)參保關(guān)系時，不設(shè)等待期，不受居民醫(yī)保規(guī)定繳費時間限制，在參保繳費后，即可享受相應(yīng)待遇，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)及時暫停原參保關(guān)系。對于大中專學(xué)生，鼓勵在學(xué)籍地參保，支持具備條件的統(tǒng)籌地區(qū)在確保與學(xué)生原參保地醫(yī)療保險待遇無縫銜接的前提下，將大中專學(xué)生參加居民醫(yī)保的參保繳費期從學(xué)年調(diào)整為自然年度，作出調(diào)整的統(tǒng)籌地區(qū)學(xué)生在入學(xué)當(dāng)年學(xué)籍地如發(fā)生醫(yī)療費用，采用異地就醫(yī)直接結(jié)算報銷費用，報銷比例不受轉(zhuǎn)外就醫(yī)調(diào)減比例規(guī)定限制。對于新生兒，規(guī)范參保登記，要求使用新生兒本人真實姓名和身份證明，原則上新生兒出生后90天內(nèi)由監(jiān)護人按相關(guān)規(guī)定辦理參保登記，自出生之日起發(fā)生的醫(yī)療費用均可納入醫(yī)保報銷。對于短期季節(jié)性務(wù)工人員及靈活就業(yè)人員，考慮到參保關(guān)系頻繁轉(zhuǎn)換，為確保待遇有效銜接，《指導(dǎo)意見》提出享受新參保的參保關(guān)系、暫停原參保關(guān)系（不做終止）的處理辦法，保障合理待遇需求。