2萬億醫(yī)保基金迎來監(jiān)管“大法”，騙保將被嚴懲

我國反醫(yī)保欺詐領域立法層次過低的現(xiàn)狀即將改變。

12月9日，國務院總理李克強主持召開國務院常務會議通過《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例（草案）》。該草案嚴禁通過偽造、涂改醫(yī)學文書或虛構醫(yī)藥服務等騙取醫(yī)?；?，對違法違規(guī)行為通過責令退回資金、暫停醫(yī)保結算、罰款、吊銷定點醫(yī)藥機構執(zhí)業(yè)資格等加大懲戒，管好用好醫(yī)保資金，維護群眾醫(yī)療保障合法權益。

清華大學醫(yī)療服務治理研究中心研究員廖藏宜對第一財經(jīng)表示，這個條例是我國醫(yī)療保障領域的專項法規(guī)，規(guī)格高，內(nèi)容全面，有助于提高醫(yī)保自身的法制化水平和治理能力，完善醫(yī)保當前的長效監(jiān)管體系。

《2019年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，2019年，全國基本醫(yī)?；穑êｋU）總收入24421億元；全國基本醫(yī)?；穑êｋU）總支出20854億元；全國基本醫(yī)保基金（含生育保險）累計結存27697億元，其中基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金（含生育保險）累計結存19270億元，職工基本醫(yī)療保險個人賬戶累計結存8426億元。

醫(yī)療保險基金是人民的救命錢，確?；鸢踩鞘滓脑瓌t，醫(yī)療保險欺詐則是最直接的危害醫(yī)?；鸢踩男袨椤裔t(yī)保局自成立以來持續(xù)開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項治理，2019年全年共追回資金115.56億元。

廖藏宜表示，在醫(yī)療領域，醫(yī)藥機構欺詐騙保、過度濫用、不合理診療，患者冒名就醫(yī)、套刷醫(yī)?？?、虛假報銷等違法違規(guī)現(xiàn)象嚴重，造成了醫(yī)保基金的大量流失和浪費。同時，在全民醫(yī)保體系下，絕大多數(shù)統(tǒng)籌區(qū)的基金收入增長空間有限，但支出又面臨很大壓力，如何提高基金使用效率，成為醫(yī)保部門的改革重點。

廖藏宜說，國家醫(yī)保局成立后的一個重要工作亮點是致力于打擊欺詐騙保，成效顯著，但也面臨缺乏基本法律規(guī)范依據(jù)的執(zhí)法難題。醫(yī)?；鸬某B(tài)化、制度化監(jiān)管將成為常態(tài)，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例（草案）》的出臺正當其時，非常有必要，將為我國醫(yī)?；鸬男适褂谩⒊B(tài)監(jiān)督和安全管理提供重要的法律依據(jù)。

長期以來，我國反醫(yī)療保險欺詐的立法層次較低，目前懲治醫(yī)療保險欺詐行為的依據(jù)主要是各層級的政策性文件，具體的監(jiān)管程序和處罰標準主要依賴于地方政策性文件。由于這些地方性文件立法層次低，缺乏足夠的威懾力和約束力，對醫(yī)療保險欺詐行為的打擊力度有限。

《中國醫(yī)療保障發(fā)展報告2020 》建議，當務之急是改變目前以“通知”“暫行辦法”等地方性法規(guī)為主的構成局面，將反醫(yī)療保險欺詐提升到法律層面加以明確規(guī)定，使得全國范圍內(nèi)有統(tǒng)一的指導、統(tǒng)一的執(zhí)法依據(jù)和執(zhí)法力度。

廖藏宜認為，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》正式出臺之后，對現(xiàn)實會有重要的影響，一方面，醫(yī)保部門在以后的基金監(jiān)管過程中能夠有可操作性的法規(guī)可依，打擊欺詐騙保、強化執(zhí)法力度的工作積極性更高；另一方面，也意味著以后醫(yī)保領域的違法違規(guī)成本高了，對規(guī)范醫(yī)療行為和就醫(yī)行為能夠起到重要的法律威懾力。（郭晉暉）