國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)門（急）診診療信息頁質(zhì)量管理規(guī)定（試行）的通知
國衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2024〕16號

各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設兵團衛(wèi)生健康委：

為進一步加強醫(yī)療質(zhì)量管理，做好門（急）診相關(guān)信息采集，夯實醫(yī)療管理工作的數(shù)據(jù)基礎，根據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》等相關(guān)規(guī)定，結(jié)合醫(yī)院門（急）診工作實際情況，我委組織制定了《門（急）診診療信息頁質(zhì)量管理規(guī)定（試行）》?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請結(jié)合實際認真貫徹落實。

國家衛(wèi)生健康委辦公廳
2024年9月4日

門（急）診診療信息頁質(zhì)量管理規(guī)定
（試行）

第一條?為進一步加強醫(yī)療質(zhì)量管理，提高門（急）診醫(yī)療質(zhì)量管理的精細化、信息化水平，推動門（急）診醫(yī)療質(zhì)量提升，依據(jù)《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》《中華人民共和國醫(yī)師法》《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》以及《病歷書寫基本規(guī)范》《電子病歷應用管理規(guī)范（試行）》等法律法規(guī)和文件，制定本規(guī)定。

第二條?本規(guī)定適用于二級以上綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院，其他醫(yī)院參照執(zhí)行。

第三條?本規(guī)定所指的門（急）診診療信息頁（以下簡稱信息頁）是醫(yī)院根據(jù)門（急）診病歷和患者在本院門（急）診就診期間產(chǎn)生的各項信息匯總形成的反映患者本次就診過程的信息摘要，包括患者基本信息、就診過程信息、診療信息以及費用信息等。

信息頁不納入門（急）診病歷，由醫(yī)院根據(jù)實際情況以電子數(shù)據(jù)集或電子文檔等適當形式保存。

第四條?信息頁相關(guān)信息由醫(yī)院根據(jù)實際情況在本院相應的部門或系統(tǒng)記錄。其中，患者基本信息應當于患者首次在本院就診時完整采集，并在患者再次就診時更新，保障相關(guān)信息準確性。

醫(yī)院應當在實名就診的基礎上，為患者建立與身份證明編號相關(guān)聯(lián)的唯一標識號碼，保障患者相關(guān)信息可使用標識號碼進行檢索匯總。

第五條?醫(yī)院應當根據(jù)實際情況，在患者每次診療活動結(jié)束后使用信息化方法生成信息頁。其中，本次就診期間未采集或不涉及的項目以“－”替代；未使用信息系統(tǒng)采集的門（急）診相關(guān)信息，暫不納入?yún)R總范疇。

第六條?患者基本信息包括姓名、性別、出生日期、婚姻狀態(tài)、國籍、民族、有效身份證件類型及號碼、現(xiàn)住址、聯(lián)系電話、藥物或其他過敏史、就診卡號/病案號等內(nèi)容。

（一）婚姻狀態(tài)：指患者在本次門（急）診就診時的婚姻狀態(tài)?？煞譃椋何椿?、已婚、喪偶、離婚、其他。

（二）國籍：參考《GB/T?2659-2000世界各國和地區(qū)名稱代碼》。

（三）民族：參考《GB/T?3304-1991中國各民族名稱的羅馬字母拼寫法和代碼》。

（四）證件類型與證件號碼：據(jù)實填寫患者有效身份證件及證件號碼。證件類型有：1.居民身份證；2.中國人民解放軍軍人身份證件；3.中國人民武裝警察身份證件；4.港澳居民來往內(nèi)地通行證；5.臺灣居民來往大陸通行證；6.護照；7.外國人永久居住證；9.其他。

（五）現(xiàn)住址：指患者來院就診前實際居住半年以上的常住地址。

（六）聯(lián)系電話：指患者或其聯(lián)系人的聯(lián)系電話。

（七）藥物或其他過敏史：指患者在本次門（急）診就診以及既往就診過程中，明確的藥物或其他過敏史，并采集引發(fā)過敏反應的具體藥物或其他過敏原，如：青霉素、芒果、花粉等。

（八）就診卡號或病案號：指本院在實名就診的基礎上，為患者門（急）診病案設置與身份證明編號相關(guān)聯(lián)的唯一性標識號碼，保障患者就診信息可檢索匯總。

第七條?患者門（急）診就診過程信息包括醫(yī)院信息、掛號時間、報到時間、就診時間、就診科室、接診醫(yī)師、接診醫(yī)師職稱、就診類型、是否復診、是否輸液、是否為門診慢特病患者、急診患者分級、急診患者去向、住院證開具時間等信息。

（一）醫(yī)院信息包括醫(yī)院名稱和統(tǒng)一社會信用代碼。醫(yī)院名稱是指《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記的機構(gòu)名稱。統(tǒng)一社會信用代碼是由行政部門核發(fā)的一組長度為18位的用于法人和其他組織身份識別的代碼。

（二）掛號時間：指患者提交掛號申請，形成號條或就診序號時的時間。

（三）報到時間：指患者到達醫(yī)院或診室的時間。配備有報（簽）到信息系統(tǒng)的醫(yī)院，采集系統(tǒng)記錄時間。

（四）就診時間：指醫(yī)師開始接診的時間。采用信息系統(tǒng)的醫(yī)院，采集醫(yī)師在系統(tǒng)上確認開始接診時間。

（五）就診科室：指患者門診掛號對應的醫(yī)院內(nèi)設科室或部門，以醫(yī)院對相關(guān)科室或部門實際命名為準。

（六）接診醫(yī)師：指實際接診患者的醫(yī)師姓名。診療過程涉及多個接診醫(yī)師的，采集首診醫(yī)師姓名。

（七）接診醫(yī)師職稱分為：1.主任醫(yī)師；2.副主任醫(yī)師；3.主治（主管）醫(yī)師；4.醫(yī)師；5.醫(yī)士。

（八）就診類型分為：1.急診；2.普通門診；3.特需門診；4.互聯(lián)網(wǎng)診療；5.MDT門診；9.其他。

（九）是否復診：指患者于初次就診后，是否因同一種疾病在同一家醫(yī)院再次就診。

（十）是否輸液：指醫(yī)師是否為患者開具以靜脈輸液方式進行給藥、補充營養(yǎng)等治療的醫(yī)囑。

（十一）是否為門診慢特病患者：指患者是否納入醫(yī)保部門規(guī)定的門診慢性病、特殊疾病保障。

（十二）急診患者分級：指依據(jù)急診患者病情的危急程度判斷急診患者就診及處置的優(yōu)先次序，分四級：Ⅰ級為急危患者，需要立即得到救治；Ⅱ級為急重患者，需要評估與救治同時進行；Ⅲ級為急癥患者，需要在短時間內(nèi)得到救治；Ⅳ級為亞急癥或非急癥患者。

（十三）急診患者去向：指患者本次急診就診后的離院方式或分流去向。主要包括：

1.醫(yī)囑離院（代碼為1）?：指患者急診就診結(jié)束后，按照醫(yī)囑離院。

2.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院（代碼為2）：指醫(yī)院根據(jù)診療需要，將患者轉(zhuǎn)往相應醫(yī)療機構(gòu)進一步診治，用于統(tǒng)計“雙向轉(zhuǎn)診”開展情況。

3.醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（代碼為3）：指醫(yī)院根據(jù)患者診療情況，將患者轉(zhuǎn)往相應社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)進行后續(xù)診療，用于統(tǒng)計“雙向轉(zhuǎn)診”開展情況。

4.非醫(yī)囑離院（代碼為4）：指患者未按照醫(yī)囑要求而自動離院。

5.死亡（代碼為5）：指患者在急診就診期間死亡。

6.急診留觀（代碼為6）：指急診患者在病情未穩(wěn)定時醫(yī)師采取留院觀察措施。

7.急診轉(zhuǎn)住院（代碼為7）：指急診患者辦理入院繼續(xù)治療。

8.其他（代碼為9）：指除上述7類離院方式或分流去向外的其他方式或去向。

（十四）住院證開具時間：指接診醫(yī)師為門（急）診患者入院治療開具住院證的時間。住院證也稱為入院通知單、入院證等。

第八條?患者門（急）診就診的診療信息包括患者主訴、門（急）診診斷、手術(shù)及操作等內(nèi)容。

（一）患者主訴：指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。

（二）門（急）診診斷：指患者在門（急）診就診時，由接診醫(yī)師在病歷上填寫的門（急）診診斷。

1.主要診斷：指患者門（急）診就診的主要疾病或原因。

2.其他診斷：除主要診斷外的其他診斷，包括并發(fā)癥和合并癥。

（三）疾病編碼：使用《疾病分類與代碼國家臨床版》進行編碼。

（四）手術(shù)及操作名稱：填寫手術(shù)及操作名稱，包括診斷性操作及治療性操作。表格中第一行應當填寫本次門（急）診就診的主要手術(shù)操作名稱。

（五）手術(shù)及操作編碼：按照《手術(shù)操作分類代碼國家臨床版》編碼執(zhí)行。

（六）手術(shù)及操作者：指實施該門（急）診手術(shù)及操作的醫(yī)師姓名。

（七）麻醉方式：指該手術(shù)及操作采用的麻醉方式。分為：1.全身麻醉；2.區(qū)域麻醉；3.局部麻醉；4.針刺鎮(zhèn)痛與麻醉；5.復合麻醉；9.其他。

（八）麻醉醫(yī)師：指在該門（急）診手術(shù)及操作期間實施麻醉的醫(yī)師姓名。

（九）手術(shù)分級管理級別：指該手術(shù)在本院手術(shù)分級管理目錄中的級別。分為：1.一級手術(shù)；2.二級手術(shù)；3.三級手術(shù)；4.四級手術(shù)。

第九條?門（急）診費用：總費用指患者門（急）診就診期間發(fā)生的與診療有關(guān)的所有費用之和。已實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險或新農(nóng)合即時結(jié)報的地區(qū)，應當填寫“自付金額”。門（急）診費用共包括以下10個費用類型：

（一）綜合醫(yī)療服務類：各科室共同使用的醫(yī)療服務項目發(fā)生的費用。

1.一般醫(yī)療服務費：包括診查費、會診費、營養(yǎng)咨詢等費用。

2.一般治療操作費：包括注射、清創(chuàng)、換藥、導尿、吸氧、搶救等費用。

3.護理費：患者就診期間等級護理費用及專項護理費用。

4.其他費用：救護車使用費、尸體料理費等。

（二）診斷類：用于診斷的醫(yī)療服務項目發(fā)生的費用。

1.病理診斷費：患者就診期間進行病理學有關(guān)檢查項目費用。

2.實驗室診斷費：患者就診期間進行各項實驗室檢驗費用。

3.影像學診斷費：患者就診期間進行透視、造影、CT、磁共振檢查、B超檢查、核素掃描、PET等影像學檢查費用。

4.臨床診斷項目費：臨床科室開展的其他用于診斷的各種檢查項目費用。包括有關(guān)內(nèi)鏡檢查、肛門指診、視力檢測等項目費用。

（三）治療類：

1.非手術(shù)治療項目費：臨床利用無創(chuàng)手段進行治療的項目產(chǎn)生的費用。包括高壓氧艙、血液凈化、精神治療、臨床物理治療等。臨床物理治療費指臨床利用光、電、熱等外界物理因素進行治療的項目產(chǎn)生的費用，如放射治療、放射性核素治療、聚焦超聲治療等項目產(chǎn)生的費用。

2.手術(shù)治療費：臨床利用有創(chuàng)手段進行治療的項目產(chǎn)生的費用。包括麻醉費及各種介入、孕產(chǎn)、手術(shù)治療等費用。

（四）康復類：對患者進行康復治療產(chǎn)生的費用。包括康復評定和治療。

（五）中醫(yī)類：利用中醫(yī)手段進行治療產(chǎn)生的費用。

（六）西藥類：包括有機化學藥品、無機化學藥品和生物制品費用。

1.西藥費：患者此次就診開具西藥所產(chǎn)生的費用。

2.抗菌藥物費用：患者此次就診開具抗菌藥物所產(chǎn)生的費用，包含于“西藥費”中。

（七）中藥類：包括中成藥和中草藥費用。

1.中成藥費：患者此次就診開具中成藥所產(chǎn)生的費用。中成藥是以中草藥為原料，經(jīng)制劑加工制成各種不同劑型的中藥制品。

2.中草藥費：患者此次就診開具中草藥所產(chǎn)生的費用。中草藥主要由植物藥（根、莖、葉、果）、動物藥（內(nèi)臟、皮、骨、器官等）和礦物藥組成。

（八）血液和血液制品類：

1.血費：患者就診期間使用臨床用血所產(chǎn)生的費用，包括輸注全血、紅細胞、血小板、白細胞、血漿的費用。醫(yī)院對患者臨床用血的收費包括血站供應價格、配血費和儲血費。

2.白蛋白類制品費：患者就診期間使用白蛋白的費用。

3.球蛋白類制品費：患者就診期間使用球蛋白的費用。

4.凝血因子類制品費：患者就診期間使用凝血因子的費用。

5.細胞因子類制品費：患者就診期間使用細胞因子的費用。

（九）耗材類：當?shù)匦l(wèi)生、物價管理部門允許單獨收費的耗材。按照醫(yī)療服務項目所屬類別對一次性醫(yī)用耗材進行分類?！霸\斷類”操作項目中使用的耗材均歸入“檢查用一次性醫(yī)用材料費”；除“手術(shù)治療”外的其他治療和康復項目（包括“非手術(shù)治療”“臨床物理治療”“康復”“中醫(yī)治療”）中使用的耗材均列入“治療用一次性醫(yī)用材料費”；“手術(shù)治療”操作項目中使用的耗材均歸入“手術(shù)用一次性醫(yī)用材料費”。

1.檢查用一次性醫(yī)用材料費：患者就診期間檢查檢驗所使用的一次性醫(yī)用材料費用。

2.治療用一次性醫(yī)用材料費：患者就診期間治療所使用的一次性醫(yī)用材料費用。

3.手術(shù)用一次性醫(yī)用材料費：患者就診期間進行手術(shù)、介入操作時所使用的一次性醫(yī)用材料費用。

（十）其他類：患者就診期間未能歸入以上各類的費用總和。

第十條?門（急）診病歷的書寫內(nèi)容按照《病歷書寫基本規(guī)范》有關(guān)要求執(zhí)行。在病歷書寫中應當使用國家統(tǒng)一規(guī)定的《常用臨床醫(yī)學名詞》或行業(yè)內(nèi)通用的術(shù)語、縮寫等。

第十一條?門（急）診診斷應當使用《疾病分類與代碼國家臨床版》中標準的診斷名稱。對于無法明確病因或在《疾病分類與代碼國家臨床版》中無法找到對應診斷和編碼的，應當使用國家統(tǒng)一規(guī)定的《常用臨床醫(yī)學名詞》或行業(yè)內(nèi)通用的術(shù)語、縮寫等進行描述性診斷。

第十二條?門（急）診手術(shù)操作應當使用《手術(shù)操作分類代碼國家臨床版》中標準的手術(shù)操作名稱和編碼。對于在《手術(shù)操作分類代碼國家臨床版》中無法找到對應手術(shù)操作名稱和編碼的，編碼信息可以“－”替代。

第十三條?醫(yī)院應當做好信息頁費用歸類，確保每筆費用類別清晰、準確。

第十四條?信息頁的保存時間自患者當次就診結(jié)束之日起不少于15年。

第十五條?醫(yī)院生成信息頁時，應當按照門（急）診診療信息頁數(shù)據(jù)采集質(zhì)量與接口規(guī)范（附件2），使用統(tǒng)一的數(shù)據(jù)采集項、數(shù)據(jù)類別、數(shù)據(jù)類型、字段名稱、數(shù)據(jù)長度及數(shù)據(jù)標準，保障相關(guān)數(shù)據(jù)信息規(guī)范可用。

第十六條?醫(yī)院醫(yī)務部門、門診部門或病案管理部門應當定期對本院信息頁信息的完整性、規(guī)范性、真實性、準確性進行分析，以問題為導向不斷提升信息頁質(zhì)量。

第十七條?醫(yī)院應當將門（急）診病歷納入本院病歷質(zhì)量管理與控制體系，并根據(jù)門（急）診病歷特點建立質(zhì)控工作機制，在醫(yī)院和科室層面定期組織開展相關(guān)質(zhì)控工作，保障門（急）診病歷質(zhì)量。

第十八條?醫(yī)院應當根據(jù)國家有關(guān)質(zhì)控指標，利用本院信息頁加強管理，分析門（急）診等候時間、診斷準確性和規(guī)范性等運行管理和診療質(zhì)量情況，并根據(jù)分析結(jié)果開展針對性改進工作，將門（急）診質(zhì)量管理情況作為醫(yī)師定期考核、晉升以及科室和醫(yī)務人員績效考核的重要依據(jù)，不斷提升門（急）診管理和診療質(zhì)量。

第十九條?本規(guī)定自2024年11月1日起施行。

附件：

1.門（急）診診療信息頁（通用示例）.docx

2.門（急）診診療信息頁數(shù)據(jù)采集質(zhì)量與接口規(guī)范.xlsx