醫(yī)保整合的“福建探索”：形成全省統(tǒng)一的醫(yī)保管理體系

新華社福州5月27日電(記者 孟昭麗 陳弘毅）“用于治療高血壓的藥物尼莫地平片其中一個品規(guī)（50片/盒）價格由去年第九次藥品集中招標(biāo)的4.2元降至現(xiàn)在的1.2元；用于治療慢性乙肝的藥物拉米夫定其中一個品規(guī)（14片/盒）價格由54.03元降至38.5元?！备＝ㄊ∑翁锸嗅t(yī)保局藥械采購配送監(jiān)管科科長陳兆華說，“藥價真真切切下降了，患者對醫(yī)改才會有獲得感。”

藥價為什么能降？這得益于福建省在醫(yī)改領(lǐng)域的一項重要探索。

針對醫(yī)保制度存在橫向制度碎片化和縱向體系不順暢的問題，始終將體制機(jī)制改革作為醫(yī)改首要任務(wù)的福建，借鑒三明整合醫(yī)保體制的成功實踐，在省級層面將分屬多個部門的醫(yī)保管理職能進(jìn)行整合。

2016年9月，集政策制定、基金管理、籌資保障、診療價格管理、藥品采購、醫(yī)保支付、監(jiān)管督辦等職能于一身的福建省醫(yī)療保障管理委員會辦公室組建。各設(shè)區(qū)市也相繼成立了市醫(yī)療保障管理局，形成全省統(tǒng)一的醫(yī)保管理體系。

“過去醫(yī)保管理體制可謂‘九龍治水’?！备＝ㄊ≌泵貢L賴碧濤說，以福建為例，改革前，橫向上，涉及醫(yī)療保障的部門共5個8項職能；縱向上，市級醫(yī)保管理體制有四種不同模式。

賴碧濤坦言，力量分散形不成合力，帶來了監(jiān)管醫(yī)院職責(zé)不明、藥品采購責(zé)任不清和醫(yī)療價格調(diào)整滯后等問題。比如，掌握醫(yī)保經(jīng)濟(jì)手段的醫(yī)保部門沒有監(jiān)管醫(yī)院的責(zé)任，而由缺乏醫(yī)保經(jīng)濟(jì)手段的衛(wèi)計部門承擔(dān)，導(dǎo)致多年來醫(yī)院監(jiān)管缺失和放任；衛(wèi)計部門負(fù)責(zé)藥品采購，但只“點菜”而不“買單”，醫(yī)保部門負(fù)責(zé)“買單”而又不“點菜”，分不清藥采責(zé)任由誰負(fù)責(zé)，各部門擠壓藥價水分的動力不足。

福建省醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組副組長李紅表示，省市兩級醫(yī)保機(jī)構(gòu)已在春節(jié)前全部整合到位，實現(xiàn)了相關(guān)醫(yī)保管理職能由一個機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌，各方面利益在一個框架下平衡，醫(yī)院藥商醫(yī)保之間的資金往來在一個平臺上銜接，形成了一個大醫(yī)保的格局，便于充分發(fā)揮醫(yī)保功能的基礎(chǔ)性和“引擎”作用。

如今，破除體制機(jī)制藩籬的福建以醫(yī)保為“經(jīng)濟(jì)杠桿”擠壓藥價水分、規(guī)范診療行為等正面效應(yīng)已經(jīng)逐步凸顯。

今年3月，福建省醫(yī)保辦組織開展藥品聯(lián)合限價陽光采購。這次采購創(chuàng)新了目錄遴選機(jī)制，按照“四通用”原則（通用名稱、通用劑型、通用規(guī)格、通用包裝）分類采購機(jī)制，按藥品治療屬性區(qū)分治療性、輔助性、營養(yǎng)性藥品，區(qū)別核定醫(yī)保支付結(jié)算價機(jī)制，并鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶量談判采購。陳兆華說，這次采購實現(xiàn)“采用合一”，體現(xiàn)了“藥、價、保”整合優(yōu)勢，莆田市71家醫(yī)療機(jī)構(gòu)組成“藥聯(lián)體”參與藥品帶量議價談判采購，不少藥品價格降幅達(dá)10%以上。

醫(yī)保整合后的福建，公立醫(yī)院控費也得以跟進(jìn)。福建推出按病種收費和支付改革，由福建省醫(yī)保辦與醫(yī)院談判確定病種收費價格，今年1月推出了100個病種，在省屬醫(yī)院試行。這種事先確定費用的收費方式，讓群眾“明明白白消費”，也有利于引導(dǎo)合理就醫(yī)流向。福建年內(nèi)將出臺600個以上按病種收費的病種，并在全省公立醫(yī)院推廣。

長期困擾公立醫(yī)院的補償新機(jī)制得以建立。去年，福建利用藥品招標(biāo)、醫(yī)院控費以及醫(yī)保各項制度合并之后結(jié)余盤子增大等騰出空間，對省屬15家公立醫(yī)院進(jìn)行了3次醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整，調(diào)整金額達(dá)2億多元。福建省醫(yī)保辦醫(yī)療服務(wù)價格處處長任希珠說，對醫(yī)保同步跟進(jìn)報銷，沒有增加財政投入，沒有增加患者負(fù)擔(dān)，促進(jìn)了醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值的提升和回歸合理，實質(zhì)性地推動了分級診療。

“此外，醫(yī)保辦還將發(fā)揮‘藥、價、保’集中優(yōu)勢，實現(xiàn)一個框架內(nèi)對醫(yī)院、醫(yī)生、藥品、價格的全方位監(jiān)管?！备＝ㄊ♂t(yī)保辦主任詹積富說，一是打擊騙取醫(yī)?；鸷颓趾颊邫?quán)益行為；二是建成了全省統(tǒng)一的醫(yī)保醫(yī)師代碼庫，全面實現(xiàn)每一筆不合理醫(yī)藥費用追蹤到具體醫(yī)生個人；三是對醫(yī)保基金運行情況動態(tài)分析，在網(wǎng)絡(luò)上予以公開，接受社會監(jiān)督。目前，福建省醫(yī)保辦已將違法違規(guī)企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和個人列入全省醫(yī)療保障管理系統(tǒng)“黑名單”，并對外公開。